7월 포괄수가제(이하 DRG) 확대 시행을 앞두고 전국 종합병원과 상급종합병원들은 경영에 적신호가 켜질 것이란 우려감에 손실액을 최소화하기 위한 대책 마련에 분주하다.
이에 건강보험심사평가원은 DRG 진료비가 예외적으로 많이 발생한 경우 병원 손실을 줄이기 위한 추가 보상제도를 마련했다.
DRG 요양급여비용 총액이 행위별로 계산한 금액보다 100만원 이상 차이가 날 경우 그 금액을 별도로 보상한다는 것이다.
예를 들면 행위별수가로 계산한 금액이 400만원이고 DRG 수가를 적용한 진료비가 100만원이면 병원은 300만원의 손실을 감당해야 하지만 200만원을 추가로 산정해 보전해 준다.
이는 건강보험심사평가원 포괄수가관리실이 포괄수가와 관련해 의료기관에서 문의가 많았던 질문사항과 답(答)을 공개한 것이다.
포괄수가제 내에서 환자 전액본인부담 항목은 ▲통증자가조절법(PCA) ▲이송처치료와 국민건강보험 시행규칙 제10조의 별표 5호 제1목가목의 수급절차위반 ▲급여제한 ▲급여정지 ▲학교폭력 중 학생 간 폭행에 의한 경우 등이다.
DRG에서 환자에게 별도로 받을 수 있는 비급여 항목도 있다. 바로 상급병실료 차액과 선택진료료, 초음파비용, 미용목적의 수술 등이 질병군 포괄수가의 비급여 대상이고 이외에도 보건복지부장관이 비급여 대상으로 정해 고시하는 행위 및 치료재료가 해당된다.
또한 산재보험이나 자동차보험 등으로 입원진료 중 포괄수가제 해당 질병군 진료가 발생한 경우 요양급여비용산정은 포괄수가가 아닌 행위별수가로 청구해야 한다.
포괄수가제 질병군 진료 후 퇴원한 뒤 재입원해 불가피하게 재수술이 필요한 경우는 질병코딩 지침에 따라 주 진단은 ‘달리 분류되지 않은 처치의 합병증(T81)’으로 기재하고 행위별 진료비로 청구하면 된다.
자연분만과 제왕절개분만으로 분만방법을 달리해 쌍둥이를 출산한 경우는 전체 진료 내역을 행위별수가제로 산정한다.
또한 포괄수가제 질병군 입원 진료기간 중 수술에 따른 출혈이 발생해 18시 이후에 응급으로 지혈(bleeding control)한 경우 야간·공휴 소정점수를 추가 산정하지 못한다.
이 관계자는 “주 수술에만 야간·공휴 가산 산정이 가능하므로 수술에 따른 출혈로 bleeding control한 경우 추가 산정할 수 없다”고 말했다.
그는 “18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 질병군 대상 수술을 한 경우에 한해 야간·공휴 산정점수를 추가 산정할 수 있다”면서 “수술 합병증으로 출혈이 발생해 야간에 응급으로 bleeding control을 시행해도 가산은 적용되지 않는다”고 덧붙였다.
김도경 기자 (
