월(月) 평균 부당청구 비율이 0.1% 미만일지라도 부당금액이 800만원이 넘는 병·의원 등 요양기관은 ‘현지조사’ 대상이 된다. 신규 개설 등으로 총 청구분이 6개월 미만인 경우는 대상에서 제외된다.

보건복지부는 이 같은 내용을 포함하는 ‘요양기관 현지조사 지침’을 마련했다고 3일 밝혔다.

요양기관 현지조사를 통해 보건당국은 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실관계 및 적법 여부를 확인, 조사하게 된다.

▲요양기관 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도 ▲건강보험 가입자의 수급권 및 건전한 의료공급자 보호 ▲불필요한 건강보험재정 누수 방지가 목적이다.

대상 기관 선정은 복지부는 연간 현지조사 계획 및 여건에 따라 거짓·부당청구 개연성, 규모·정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안하게 된다.

추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 대상으로 선정하는 것이 원칙이다. 다만 사회적 이슈, 부당청구 행태 개선 목적, 조사 시급성 등을 고려, 부당청구 규모 및 정도에 관계없이 조사 가능하다.

요양기관 종별 대상기관 선정의 형평성 제고를 위해, 월평균 부당비율이 0.1% 미만일지라도 월평균 부당금액이 800만원 이상인 기관은 현지조사 대상기관이다.

‘조사대상 기관 및 기획조사 항목’ 선정 객관성 및 공정성 등 제고를 위해 ‘현지조사 선정심의위원회를 설치, 운영한다. 

복지부는 객관 및 합리적으로 대상 기관을 선정하기 위해 필요한 경우 심평원에 현지조사 실익 여부에 대한 검토를 의뢰하고, 심사평가원은 검토 결과를 선정심의위원회 심의 후 보고한다.

심사평가원은 지표 점검기관 또는 기획조사인 경우는 선정기준과 지표분석 내용을, 그 외 의뢰기관인 경우에는 ‘현지조사 의뢰기관 선정분석표를 작성, 복지부에 보고한다.

복지부는 현지조사 실효성을 확보하기 위해 ▲정기조사(기획조사 포함)대상 기관 중 요양기관 관련자 신고 등 심의대상 기관으로 적정하지 않다고 판단하는 경우 ▲긴급조사, 이행실태조사, 보장기관(시·군·구) 및 감사원 의뢰 기관은 선정심의 위원회 심의대상에서 제외한다. 

현지조사 제외 기준도 제시됐다. 부당청구 의뢰(인지)기간이 조사대상 기간과 중복인 경우다. 다만 새로운 거짓·부당청구 사실이 확인된 경우 및 공단·심평원·보장기관의 자료제출 요구를 거부한 경우에는 조사가 진행된다.

신규개설 등으로 조사대상 기간(총청구분)이 6개월 미만인 경우도 제외된다. 다만 편법개설·폐업 등으로 조사가 필요하다고 판단되는 경우에는 조사 대상기관에 포함된다.

요양급여비용 청구 규모가 의원급 표시과목별 전국 평균진료비의 30% 미만인 경우도 제외되지만 거짓청구기관과 본인부담금 과다징수기관, 자료 제출 거부기관 등은 조사하게 된다.

현장조사 기간은 유형, 대상 기관 종별, 규모 및 조사 난이도 등을 감안해 탄력적으로 운영된다.

의원급·약국은 1주 이내, 병원급 2주 이내, 종합병원급 이상은 4주 이내로 하되, 조사 중 조사기간 연장이 필요할 경우에는 사전승인이 필요하다. 불가피한 사유가 아니면 조사기간을 준수토록 했다.

보건복지부 보험평가과는 “현지조사 후 처분 결과를 공단 및 심평원에 통보, 부당이득금을 환수하고 업무정지(과징금) 처분기관에 대한 이력 관리 및 모니터링 등에 활용한다”고 설명했다.

이어 “일부 기관의 경우 형사고발에 이은 건강보험 거짓청구 요양기관 명단 공표 대상이 될수 있다”면서 주의를 당부했다.