의사
정부가 불필요한 비중증‧비급여 치료를 관리급여로 지정해 본인부담율을 90% 이상으로 올리고, 5세대 실손보험을 통해 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안을 공개했다.
정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 비급여 및 실손보험에 대한 의료개혁 세부 방안을 발표했다.
정부는 필수성이 다소 떨어지는 비중증 과잉 비급여를 집중 관리하기 위한 4가지 추진과제를 설정했다.
우선 집중 관리가 필요한 비급여에 대해서는 '관리급여'를 신설한다. 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 진료기준‧가격 등을 관리하겠다는 것이다.
서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 "사회적으로 문제가 되고 과잉이라고 판단되는 항목에 대해 진료비, 진료량, 가격 편차 등이 크고 그 증가율이 갑자기 늘어나는 항목들이 있다. 이런 항목들을 관리의 영역으로 넣는 것"이라고 설명했다.
관리급여로 전환될 경우 95% 내지 90% 정도 본인부담률이 적용된다. 가령 일반적인 질환으로 병원에서 외래를 보면 10만원의 진료비 중 환자 본인이 2만원을 내지만, 관리급여 항목의 경우 10만원 중 9만5000원을 본인이 내게 된다.
다음으로 치료 효과를 고려한 사용량 관리를 위해 불필요한 병행진료에 대한 급여를 제한한다.
현재 미용성형, 라섹 등 치료 목적이 아닌 것들에서 급여와 비급여를 모두 받는 경우가 있는데 이를 제한하겠다는 것이다.
서 실장은 "모든 병행진료를 일괄적으로 제한하겠다는 것은 아니"라며 "진료량‧진료비나 사회적으로 이슈가 돼 중요하게 관리해야 할 항목을 몇 가지 선정해서 그것과 같이 이뤄지는 모든 행위나 치료재료들을 비급여로 적용하겠다는 것"이라고 밝혔다.
그러면서 "다만 병행진료 필요성이 높다고 판단되면 급여 인정을 하는 경우도 있을 것"이라고 덧붙였다.
비급여 재평가 실시하고 안전성과 유효성 부족한 항목 '퇴출'
또 비급여 재평가를 통해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 동시에 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다.
아울러 비급여 표준화를 추진하고 모니터링을 강화하는 한편 비급여 정보에 대한 정보 제공을 확대해 환자 선택권을 강화한다.
현재 비급여의 명칭이나 코드에 대한 의무 규정이 없어 병원마다 각각 다른 경우가 많다. 이 때문에 환자들이 혼란스러울 뿐 아니라 비급여를 관리하는 데도 어려움이 있다.
이에 비급여 명칭과 코드를 표준화하는 한편 비급여 보고 시 사용을 의무화하고, 진료비 영수증 발행 때도 사용 의무화를 검토하기로 했다.
또 현재 비급여 항목별 가격 위주의 정보만 공개되고 있으나 총 진료비, 종별‧지역별 세부 진료비는 물론 상세 분석정보와 안정성‧유효성 평가결과, 대체치료법 등까지 공개해야 한다.
정부는 '비급여 통합 포털'(가칭)을 구축해 여러 기관에 산재한 비급여 정보를 한 곳에서 제공에 접근성을 확대할 방침이다.
비중증‧비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손보험의 주요 내용도 공개됐다.
현행 4세대 보험은 주계약으로 건강보험 급여를, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기 부담률은 급여가 20%, 비급여가 30%다.
이에 반해 5세대 실손보험은 급여 진료는 일반‧중증 환자를 구분해 환자 본인부담률을 달리한다.
일반환자의 급여 진료비는 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안이 추진된다.
외래진료 시 의료기 종별에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 수준인데 실손 자기 부담률도 이와 같은 수준으로 적용해 환자는 9∼36%를 내는 식이다.
기존에는 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해 환자가 최종 6∼12%를 부담했던 것과 비교하면 대폭 인상되는 셈이다.
단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.
또 그간 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장한다. 비급여 진료를 보장하는 특약의 경우는 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다.
5세대 실손보험은 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 오는 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 선보일 계획이다.
비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소하고, 본인 부담률을 현행 30%에서 50%로 상향할 방침이다.
서동준 기자 (
