정부가 건강보험에 등재된 약 7760개 항목의 의료행위(기술)에 대한 재평가 및 재분류 체계 정비에 나선다. 이를 담당할 추진단도 꾸려진다.

환자에게는 안전하고 유효한 의료기술을 제공하고, 의료기관에는 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 사후관리체계를 마련한다는 취지다.

보건복지부(장관 정은경)는 25일 오후 2시 ‘2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(위원장 이형훈 제2차관)’에서 이 같은 내용의 의료행위 재평가 및 재분류 추진계획을 보고했다.

현재 건강보험에 등재된 의료행위(기술)는 약 7760개 항목이다. 이중 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후 안전성·유효성 및 급여 적정성 등을 재평가하는 기전이 미흡한 상황이다.

이에 따라 복지부는 지난해 9월 의료기술의 임상적 유용성과 가치 변화를 반영하는 의료기술재평가 제도를 법제화했다. 안전성·유효성 등이 변화한 의료기술에 대한 건강보험 연계 방안을 마련할 계획이다.

새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아·고난도 수술 등은 기존 등재 행위가 난이도 및 자원소모량, 기술 특성 등을 충분히 반영하지 못해 적정 보상에 한계가 있었다. 

이에 따라 총괄적인 재분류체계 구축도 함께 추진한다. 기존에는 4~7년 주기 상대가치 개편 또는 조정신청 등을 통해 분절적으로 시행했다면 추진체계 구성 등을 통해 정기적, 총괄적인 재분류를 시행한다는 방침이다.

실제 건강보험정책심의위원회 산하에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’을 구성, 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비를 총괄 검토·관리하게 된다.

추진단은 건강보험정책국장, 복지부 유관부서(보험급여과, 필수의료총괄과, 의료자원정책과), 관련 전문가, 심평원, 한국보건의료연구원(NECA) 등이 참여해 20인 내외 구성된다.

건강보험정책국장과 관련 전문가가 공동 단장을 맡아 의료행위 재분류 필요 분야별 우선순위 설정 등 재분류 기능, 의료기술재평가 연계 등 재평가 방안 수립 등을 수행한다.

복지부는 “환자치료에 유용한 의료행위(기술)는 상대가치 상시 조정과 연계해 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 하고, 재분류를 통해 지불의 정확성을 높일 계획”이라고 말했다.

이어 “의료행위 재평가를 통해 새로운 기술로 대체되거나 안전성·유효성 등이 변화한 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다”고 강조했다.