국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 건강보험 재정 건전화와 필수의료 지원이라는 양대 핵심 과제를 제시했다. 

최근 두 기관은 ‘제438회 임시국회 보건복지위원회 업무보고’를 통해 불법 행위와 과다 의료이용을 엄격히 통제해 마련된 재정을 지역 및 필수의료 붕괴를 막는 데 투입하겠다는 의지를 표명했다.

여기에 인공지능(AI) 등 첨단 기술을 활용, 업무 효율을 극대화하는 방안도 제시했다.  

먼저 국민건강보험공단은 사무장병원 등 불법개설기관 근절을 위한 특별사법경찰관(특사경) 제도 도입을 최우선 현안으로 꼽았다. 

공단에 따르면 2009년부터 2025년까지 불법개설기관 환수결정금액이 약 2조9000억원에 달하지만, 장기화되는 수사 기간 동안 재산 은닉 등이 발생해 징수율은 8.79%에 불과한 실정이다. 

이에 공단은 전담 TF를 구성해 수사단 직제 편성 및 교육과정을 개발하는 등 특사경 출범 사전 준비에 박차를 가하고 있다. 재정 누수를 막아 지속가능한 보험재정을 구축하고, 이를 바탕으로 필수의료 분야 수가를 집중적으로 인상하겠다는 전략이다.  

심평원 역시 환자 안전과 재정 건전성 제고를 위해 실시간 의료이용 관리 기반을 마련하는 데 집중하고 있다. 

현행 보건의료 체계상 의사가 환자의 타 기관 진료정보를 알기 어려워 동일한 치료가 중복되는 현상을 막기 위해, 진료 즉시 진료정보 수집 및 연계가 가능한 ‘요양급여내역 확인시스템’을 2026년 12월에 오픈할 예정이다.  

아울러 사회적 문제로 대두된 마약류 오남용을 막기 위해 마약류 의약품 DUR(의약품 안전사용 서비스) 확인을 의무화하고, 식약처 마약류통합관리시스템과 연계해 사후관리를 강화할 계획이다.

과보상 줄이고 지역·필수의료 수가 ‘집중 인상’

이번 업무보고에서 가장 눈에 띄는 대목은 절감된 재정 활용처다.

심평원은 비용 대비 수익이 과다한 검체검사와 자기공명영상(MRI), 컴퓨터단층촬영(CT) 등 특수영상 분야의 수가를 신속히 조정해 연간 2조6000억원의 재정을 절감하겠다는 계획을 내놨다. 

이렇게 확보한 재원은 진찰과 입원 등 필수 의료 근간을 살리는 데 투입된다. 기존 획일적인 환산지수 인상 구조에서 벗어나 난이도와 위험도, 시급성 등을 반영해 필수의료 분야 수가를 집중적으로 인상하는 방향으로 수가 결정 구조를 개편한다.  

아울러 지역의료 공백을 메우기 위해 의료취약지 중심 방문진료를 활성화하고, 참여 대상과 산정 횟수를 140회로 확대하는 등 대안적 지불제도 확장을 모색하고 있다. 

오는 9월부터는 다학제 팀 기반 지역사회 일차의료 혁신 시범사업을 시행해 통합돌봄 생태계를 구축할 예정이다. 해당 기관들은 일차의료 영역에서 포괄적이고 지속적인 주치의 서비스를 제공하며 지역사회 돌봄 자원과 연계하는 역할을 수행한다.

맞춤형 건강관리는 물론 필요시 전문단과 의원이나 종합병원과 연계하고, 야간 및 휴일 의료 수요에도 대응한다. 심평원은 서비스 모델과 적정 보상을 적용해 오는 2028년까지 개선해 나가며, 소규모 성공 사례를 도출해 성과평가 기반 보상체계를 확립할 계획이다.

이를 위해 별도 청구 및 심사 체계를 마련해 새로운 지불제도를 적용한다. 보상은 진료 서비스와 주치의 기능 강화를 위한 기본 보상을 비롯해, 다학제 팀을 지원하는 운영지원 보상, 성과 기반 차등 보상 등으로 구성됐다.

건보공단 또한 필수의료 공백과 보상 불균형을 해소하기 위해 전면적인 보상 체계 개편에 나선다.

기존 환산지수 계약에 따른 획일적인 수가 인상 구조에서 탈피해, 의료비용 분석을 기반으로 필수의료 분야 수가를 집중적으로 인상하는 방안을 추진한다. 

이와 함께 비급여 모니터링 지표를 고도화해 체계적인 사후 관리에 돌입한다. 건강보험환자 진료비 실태조사 표본 기관을 향후 3년간 매년 300개소씩 늘려 모니터링 역량을 강화하고, 중점 관리가 필요한 비급여 항목을 발굴해 실효성 있는 정책 근거를 마련한다.

특히 대형 포털사이트인 네이버와 연계해 비급여 진료 항목의 가격뿐만 아니라 안전성과 효과성 정보까지 함께 제공해, 국민의 알 권리를 보장하고 합리적인 의료 이용을 적극 유도할 방침이다. 

보건의료 현장 AI·빅데이터 혁신

두 기관은 4차 산업혁명 시대에 발맞춰 AI와 빅데이터 기반 디지털 대전환에 속도를 내고 있다. 

건보공단은 대국민 맞춤형 건강관리 앱인 ‘건강모아’를 고도화해 AI 기반 영양소 분석 기술과 광학문자인식(OCR)을 적용한 처방정보 인식 등 신기술을 도입했다. 

또 고객상담 업무에 AI 음성상담 서비스를 2026년 4월부터 본격 운영하고 있으며, 소프트웨어 및 컴퓨터 프로그래밍 등 AI·디지털 신산업 영역을 발굴해 징수 채권 확보에도 적극 나서고 있다.  

심평원 역시 보건의료 빅데이터 개방과 AI 활용에 적극적이다. 심평원은 안전한 가명정보 결합전문기관으로서 4차 산업혁명 시대 데이터 이용 활성화를 주도하고 있으며, 오는 4분기에는 덴마크 의약청 등과 함께 보건의료 분야 AI 활용 워크숍을 개최할 계획이다. 

홍승권 심평원장은 최근 적정의료이용심의위원회 1차 회의에서도 적정의료를 통한 재정 누수차단 의지를 재차 피력한 바 있다. 

홍 원장은 “환자별 의료이용 이력을 실시간으로 확인할 수 있는 인공지능(AI) 기반 시스템을 운영해 의료진의 적정진료를 지원하겠다”며 “불필요한 검사와 시술을 줄여 잠재적 위험으로부터 국민을 보호하기 위해 지속 노력할 것”이라고 밝혔다.