하지정맥류 입원치료 관련 실손의료비 심사 과정에서 대법원 판단을 폭넓게 적용, 보험금 지급을 거부하는 사례가 나타나자 의료계가 제동에 나섰다.

대한심장혈관흉부외과의사회와 대한정맥통증학회는 최근 보험사 대표들에게 ‘하지정맥류 치료 관련 실손의료비 심사기준 변경 안내문’에 대한 공식적인 이의 제기 및 정정을 촉구했다.

대법원은 지난 6월 ‘2026다202566 사건’에서 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내 카테터를 삽입하는 방식의 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥 절제술을 받은 환자에 대한 입원보험금을 불인정했다.

이후 실손보험사들은 “카테터를 이용한 하지정맥류 시술은 입원 필요성이 특별히 인정되지 않는다”거나 “대법원이 입원 보험금을 불인정했다”고 통보하고 있다.

의사회 “개별 사건 판결인데 하지정맥류 전체 수술에 적용되는 대법원 판결로 오인”

이에 의사회는 "이런 표현은 개별 사건 결론을 하지정맥류 수술 일반에 적용되는 대법원의 판단인 것처럼 오인케 할 우려가 크다“며 ”환자들 치료 기회를 축소 및 박탈한다"고 비판했다.

학회와 의사회는 “보험사 내부 심사기준은 기존 보험약관을 일방적으로 변경하거나 보장 범위를 축소하는 근거가 될 수 없으며, 잘못된 내용의 고지를 정정해야 한다”고 요구했다.

학회는 “해당 판결은 특정 환자의 개별 사실관계에 관한 판단이며 하지정맥류 수술 일반의 입원 필요성을 부정한 판결이 아니라는 내용을 명시해야 한다”고 촉구했다.

그러면서 “대법원 판결에 따라 실손보험 적용기준이 변경됐다”는 표현의 법률상·약관상 근거를 밝히고, 근거가 불충분할 경우 이를 정정해야 하며 안내문도 재발송해야 한다"고 덧붙였다. 

학회는 “거듭 신속한 시정을 요청하며, 공문 수령 후 14일 이내 공식 입장과 조치 계획을 서면으로 회신해 달라”고 요청했다.