의료행위 분류체계 재정비를 총괄 검토·관리하고, 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계를 담당할 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진단’이 10월말 발족한다.

환자치료에 유용한 의료행위(기술)는 상대가치 상시 조정과 연계, 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 하고, 재분류를 통해 지불 정확성을 높인다는 방침이다.

추진단 구성 및 운영은 당초 계획보다 크게 늦어진 상황이다. 추진단은 출범 즉시 현재 재분류 작업이 진행되고 있는 소아외과 분야 90여개 의료행위를 우선 검토하게 된다.

보건복지부는 전문가 위원 선정 등 추진단 발족을 위한 막바지 작업을 진행하고 있다.

추진단은 복지부 건강보험정책국장과 관련 전문가가 공동단장을 맡는다. △보헙급여과·필수의료총괄과·의료자원정책과 등 복지부 유관부서가 참여한다.

여기에 대한의사협회, 대한병원협회, 전문학회, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원 등 20인 내외로 구성된다.

7760개 등재 의료행위, 안전성·유효성 변화 점검…과보상은 낮추고 저보상은 올리고

이들은 약 7760개 등재 의료행위 안전성·유효성 변화를 점검하고 과보상 수가는 낮추고 저보상 필수의료는 올리는 구조 개편을 추진한다.

행위 재분류에는 연간 1600억원 규모 재정을 활용한다. 모든 의료행위를 한꺼번에 손보기보다는 우선순위를 정해 단계적으로 추진한다는 방침이다.

복지부는 올해 ‘제4차 건강보험정책심의위원회’에 ‘의료행위 재평가 및 재분류 추진계획’을 보고한 바 있다.

이를 통해 건강보험에 등재된 의료행위(기술)에 대한 재평가 및 재분류 체계를 정비해 환자에게는 안전하고 유효한 의료기술을 제공하고, 의료기관에는 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 사후관리체계를 마련한다는 방침이다.

현재 건강보험에 등재된 의료행위(기술)는 약 7760개 항목 중 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후 안전성·유효성 및 급여 적정성 등을 재평가하는 기전이 미흡한 상황이다.

복지부는 지난해 9월 의료기술의 임상적 유용성과 가치 변화를 반영하는 의료기술재평가 제도를 법제화했다. 평가 결과 안전성·유효성 등이 변화한 의료기술에 대한 건강보험 연계 방안을 마련하게 된다.

새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아·고난도 수술 등은 기존 등재 행위가 난이도 및 자원소모량, 기술 특성 등을 충분히 반영하지 못해 적정 보상에 한계가 있었다. 이에 따라 총괄적인 재분류 체계 구축도 함께 추진한다.

구체적으로 기존에 4~7년 주기로 상대가치 개편 또는 조정신청 등을 통해 분절적으로 시행하던 것을 추진체계 구성 등을 통해 정기적·총괄적인 재분류를 시행하는 것으로 개선된다.

복지부는 “의료행위 재평가를 통해 새로운 기술로 대체되거나 안전성·유효성 등이 변화한 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다”고 밝혔다.