자율점검제는 심평원이 요양기관의 요양급여비용 부당청구 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면, 이를 자체점검해 결과를 자율적으로 제출하는 것을 의미한다.

 

이 경우 부당금액은 환수하지만, 현지조사와 행정처분은 면제해 주는 제도다.

 

다만 이미 거짓청구 유형에 해당돼 수사나 언론보도에 의해 자진 신고를 한 경우는 면제 대상에서 제외하고 처벌을 받을 수 있다.

 

복지부는 운영협의체 논의 하에 작업치료, 조영제, 소염제, 한방급여약제, 의치조직면 개조, 야간가산 조제료, 관절천자 등의 항목에 대해 자율점검을 실시할 방침이다.

 

심평원이 최근 공개한 착오청구 사례 중 하나는 검사료 중복청구다. 일례로 A의원은 요로감염 상병으로 내원한 환자에게 요검사를 1회 시행했으나 청구 프로그램 오류를 알지 못해 3회 실시로 중복청구했다.

 

유방생검 중 수가가 4만1020원인 침생검을 시행하고도 5만4710원의 절개생검을 실시했다고 청구한 병원도 있었다.

 

다래끼 등 다발성 산립종 제거 1회를 1.5회로 청구하거나, 맥립종절개술을 시행하고 이보다 수가가 높은 산립종절개술로 청구한 사례도 적발됐다.

 

개원가에서 빈번히 시행되는 하지정맥류수술의 경우 한 번 국소치료 시행 후 14일 이내에는 같은 곳에 추가 치료를 해도 산정되지 않는데, 이를 중복해서 요양급여를 청구하는 것 또한 자율점검 대상이 된다.

 

영상진단 판독 또한 착오 청구가 많은 항목 중 하나다. 특히 요양기관에서 개원의에게 판독을 위탁계약할 경우에도 판독소견서만 있다면 영상진단료의 30%에 해당하는 판독료가 산정 가능하다. 판독소견서가 없다면 촬영료 등 나머지 70%만 청구할 수 있다.

이처럼 착오청구 대부분은 1회만 산정할 수 있는 항목을 여러 번 청구하거나, 비슷한 치료 가운데 더 비싼 수가를 청구하는 경우가 많은 것으로 보인다.

 

올 하반기에 시행될 의치조직면 개조의 경우, 의치 내면을 어떻게 개조하느냐에 따라 직접 첨상법과 간접 첨상법, 개상, 조직조정 등의 방법이 있는데 이들을 혼동해 최고 수가를 받을 수 있는 개상(22만0910원)을 청구하는 경우가 많았다.

 

마찬가지로 하반기에 자율점검이 이뤄지는 약국 차등수가 또한 토·일요일, 국정공휴일 등 휴일에 실제 조제건수가 발생하지 않았다면 영업을 했더라도 차등수가를 청구할 수 없으므로 주의가 요구된다.