대법원이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 위법하다는 판결을 다시 한 번 내놨다.
의사의 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로 의학적 타당성이 충분하다고 해도 강행규정인 요양급여 기준을 초과해 약물을 처방한 해서는 안된다는 것이다.
대법원 제3부(대법관 김신)는 "원외처방이 환자에 대한 최선의 진료를 다하기 위한 적정한 의료행위에 해당하더라도 요양급여 기준을 벗어나서는 안된다"며 "급여 대상이 될 수 없는 원외처방은 구체적 진료 및 처방에 대한 주장과 증명을 다했다고 해도 위법"이라고 판시하고 사건을 고등법원으로 돌려보냈다.
이번 판결은 최근 서울대병원 원외처방 약제비 사건과 그 맥을 같이 하는 것으로, 대법원은 어떤일이 있더라도 반드시 급여기준은 지켜져야 한다고 판결한 것.
이는 원심인 서울고등법원이 내린 판결을 뒤집은 것인데다 대부분의 상급종합병원을 포함 40여개의 병원이 원외처방약제비 소송에 휘말려있는 상황이어서 논란이 커질 것으로 보인다.
사건은 개원의인 의사 A씨가 2003년 7월부터 10월까지 환자에게 실시한 5887건의 요양급여 진료에 대해 급여비용 심사를 청구했고, 심사평가원이 이 중 3548건의 원외 처방에 대해 식품의약품안전청장으로부터 허가받은 범위를 초과하는 등 기준 위반으로 판단해 급여 청구액을 삭감 결정하는것이 발단이 됐다.
의사 A씨는 이 지시에 불복하고 "불합리한 처방 관행을 개선하겠다"며 소를 제기한 것.
대법원은 이에 대해 "국민건강보험공단으로부터 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대해 급여비를 지급하게 해 손해를 발생시키게 되면, 국가가 헌법에 기초해 제정한 국민건강보험 체계나 질서를 망가뜨리게 된다"는 이유를 들어 불법행위라고 판시했다.
건강보험 규정을 손상시키면서까지 급여대상을 초과한 원외 처방 약제비를 건보공단이 병원에 지급해서는 않된다는 것.
한편 대법원은 "의사 A씨가 원외 처방으로 직접적으로 취한 경제적인 이익은 없으므로 본인부담금 등의 책임을 A씨에게 부담케 하는것은 불공평"하다고 판시했다.
이정환 기자 (
