신규 개설한 병원이 의료급여 산정 기준이 되는 ‘기관 등급’을 올려 청구했다는 이유로 건강보험심사평가원이  총 7000여만원의 급여비용을 삭감한 것은 부당하다는 법원 판결이 나왔다.

 

서울행정법원 제13부(재판장 반정우)는 지난 18일 경상남도 소재 N정신과병원 원장 조 모씨가 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 낸 ‘의료급여기관 등급산정 처분 취소 소송’에서 원고 승소 판결을 내렸다. 

 

이에 앞서 심평원은 2013년 9월 보건복지부고시 제2013-133호로 개정되기 전 ‘구 의료급여수가 기준 및 일반 기준’에 따라 정신건강의학과병원에 대한 의료급여를 차등 산정했다.

 

원고, 즉 의사 조 모씨는 지난해 8월 병원을 개설하고, 병원의 기관등급이 ‘G3’에 해당한다고 보고 이에 따른 8월분과 9월분 의료급여비용을 심사 청구했다.

▲구 의료급여수가의 기준 및 일반기준 (2013.9,13 보건복지부고시 제2013-133호 개정 전)

 
그러나 심평원은 이 병원의 기관등급은 ‘G3'가 아닌 ‘G5’라고 판단해 의료급여비용 총 7000여만원을 삭감키로 결정했다.

당시 병원장 조 모씨는 삭감 처분에 대한 재심사 조정을 청구했으나 심평원은 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출하지 않았다는 이유로 청구를 받아들이지 않았다.

 

이에 조 모씨는 처분의 부당성을 주장하며 소송을 제기했다. 재판부는 조 씨의 주장을 받아들이고, 삭감 처분은 위법하다고 판결했다.

 

재판부는 “해당 고시에서는 신규 개설된 의료급여기관의 경우, 당해 분기의 기관 등급을 일률적으로 G3 또는 G4로 분류하고 있다”며 “이는 신규 의료급여기관의 경우 기관등급 산정을 위한 입원 환자수, 의사·간호·정신보건전문요원 인력의 분기별 평균 등을 산정하기 어렵기 때문으로 보인다”고 설명했다.

 

이에 따라 “분기 둘째 달 15일 이전에 개설된 이 병원은 해당 분기인 2013년 9월까지 기관등급이 G3가 돼야 한다”고 판결했다.

 

‘신규 개설된 의료급여기관일지라도 산정현황 통보서를 개설 후 30일 이내에 제출해야 하는데 이를 이행하지 않아 기관등급은 G5가 돼야 한다’는 심평원의 주장도 인정되지 않았다.

 

재판부는 “고시조항은 이러한 내용을 규정하고 있지 않을뿐더러, 당해 분기의 기관등급이 아닌 다음 분기의 기관등급 산정에 관한 것이므로 병원의 개설일이 포함된 3/4분기 기관등급에는 영향을 줄 수 없다”고 적시했다.