최근 보험사와 가입자 간 보험금 지급 분쟁이 급증하고 있는 가운데 보험회사들이 대학병원 전문의 진단까지 인정하지 않으며 보험금 지급을 거절하고 있는 것으로 나타났다.

한국소비자원이 7일 공개한 보험 관련 피해구제 신청 분석결과 지난해 보험사가 보험금 지급을 거절한 경우가 85.8%에 달하는 것으로 집계됐다.

보험 관련 피해구제 신청은 △2021년 756건 △2022년 829건 △2023년 1067건 △2024년 978건 △지난해 930건으로 매년 지속적으로 늘고 있다. 

하지만 치료를 인정하지 않거나 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례도 덩달아 증가하고 있다.

지난해 소비자원에 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했다. 

보험금 지급 거절 이유는 ‘주치의 진단·치료 불인정’이 67.4%를 차지해 가장 많았다. 다음으로 ‘약관 적용 이견’ 20.7%, ‘손해액 이견’ 9.0% 순이었다.

보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 의료자문 결과를 수용하지 않아 발생한 것으로 나타났다.

심지어는 보험사가 종합병원 소속 의사의 진단도 인정 않는 경우도 상당했다. 

보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 ‘종합병원급’에 소속된 의사였다.

이외 ‘병원급’인 경우는 31.3%(118건), ‘의원급’은 30.2%(114건)였다.

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1618만원이었다. 금액대로 보면 ‘1000만 원 이상 3000만 원 미만’이 39.1%를 차지해 가장 많았다.

소비자원에 따르면 손해·생명보험협회는 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 남용되는 것을 방지하기 위해 2021년 8월 ‘의료자문 내부통제 기준’을 제정해 운영하고 있다.

하지만 사실상 의료자문 시행 대상에 제한이 없어 개선이 요구된다.

소비자원은 “손해·생명보험협회에 보험사의 불필요한 의료자문 요구로 인한 소비자피해를 방지하기 위해 ‘의료자문 내부통제 기준’ 개선을 요청할 계획”이라고 밝혔다.

이와 함께 소비자들에게는 △고액의 비급여 치료 시 가입한 보험사의 보험금 심사 기준을 사전에 확인할 것 △보험사가 의료자문을 요구하는 경우 의료자문을 시행하려는 이유와 질의 내용 등에 대한 자세한 설명을 요구할 것 △의료자문 결과에 이의가 있는 경우 재감정을 요구할 것 등을 당부했다.