보험업계의 과도한 의료자문으로 보험금 지급이 지연되는 등 소비자와의 분쟁이 심화되자 관계당국이 보험회사들에게 주의를 당부하고 나섰다.

의료자문은 의학적 판단이 어려운 경우 등에만 한정해 실시하고, 의료자문 여부 결정 전(前) 주치의 소견, 치료기록 등에 대한 면밀한 검토를 진행해 줄 것을 요청했다.

금융감독원은 14일 생명보험협회·손해보험협회와 보험회사 등과 함께 ‘보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회’를 갖고 이 같은 사안을 주문했다.

이번 간담회에서는 의료자문 남발 문제를 비롯해 △간병인 보험금 심사 행태 △체외충격파 분쟁조정기준 안착 △태아보험 계약 전 고지 등 다빈도 분쟁 사례 등이 동시다발로 다뤄졌다.

먼저 금감원은 보험업계에 의료자문과 관련한 내부 통제 강화를 주문했다.

일부 보험사가 자체적으로 판단할 수 있는 사안에 대해서도 과도하게 의료자문을 실시하면서 보험금 지급이 지연되는 등 소비자 불편이 발생하고 있다고 지적했다.

이에 따라 금감원은 의학적 판단이 어려운 경우 등에 한해 의료자문을 실시토록 하고, 사전에 주치의 소견, 진료기록 등을 종합적으로 검토하도록 했다.

또한 의료자문 대상 병원 리스트를 제공하고, 이를 충분히 설명하는 등 소비자 불편사항 등을 최소화할 것도 당부했다.

지나치게 까다로운 심사와 입증 책임을 요구하는 보험업계의 관행에도 제동을 걸었다.

금감원은 허위 가족간병 등 보험사기 혐의에 대해서는 적극 대응할 필요가 있지만 이 과정에서 정상적인 환자에게까지 과도한 입증을 요구하면 안된다고 강조했다.

보험사가 통제하기 어려운 제3자 행위에 따른 보험금 누수 문제도 상품 설계 단계에서부터 관리할 것을 주문했다.

간병인이나 의료기관 등 제3자의 행위에 따라 보험금이 누수되고 사회적 후생이 감소하는 문제가 반복되지 않도록 전사적 관점에서 사전에 충분히 검토해야 한다는 지적이다.

비급여 치료 통제 ‘풍선효과’ 강력 대응

대표적 비급여 분야인 체외충격파치료와 관련해서는 기존에 마련한 분쟁조정기준을 합리적으로 적용할 것을 주문했다 

금감원은 앞서 대한의사협회가 의학적 연구 등을 바탕으로 마련한 가이드라인을 토대로 체외충격파치료 관련 분쟁조정기준을 수립해 지난 6월 발표했다.

금융소비자를 보호하는 동시에 과도한 실손보험금 누수를 방지하기 위한 조치다. 

다만 기준 적용 과정에서 일부 민원이 발생하고 있는 만큼 금감원은 구체적인 적용 사례 등을 참고해 선량한 보험 가입자에게 피해가 발생하지 않도록 할 것을 보험업계에 주문했다.

특히 체외충격파치료 보상업무 관련 주요 사례를 제시하며 적정치료-적정보상 균형을 당부했다.

치료 효과성 등을 감안한 주 1회 치료 기준과 관련해 환자 일정 등에 따라 7일이 경과하지 않더라도 평균 주 1회에 해당시 보상이 가능하다고 밝혔다.

또한 어깨 등 신체 좌우에 동시에 통증이 발생해 치료할 경우 좌우를 함께 치료한 후 1회 치료로 판단한다는 기준과 관련해 통증 발생 및 치료시기가 다를 경우 각각 6회씩 인정된다.

전문의학회가 인정한 7가지 부위에 해당한다면 질병뿐 아니라 ‘상해’라도 보장이 가능하고, 진단서 외에도 적응증 등을 기재한 동의서를 제출해도 인정 받을 수 있음을 안내했다.

비급여 치료를 둘러싼 ‘풍선효과’에 대해서는 강도 높은 대응을 예고했다.

보험업계는 의료 남용 방지 등을 위해 도수치료가 관리급여로 지정된 이후 신장분사치료 등 다른 치료로 수요가 이동하는 풍선효과가 발생하고 있다고 지적했다.

일부 의료기관에서 허위·둔갑청구가 발생하고 있는 만큼 금융당국 차원 대응도 요청했다.

요양병원의 이른바 ‘페이백’ 관행에 대한 대응도 강화한다. 보험업계는 일부 요양병원의 페이백 관행 확산 우려가 있다며 금융당국과의 공조 대응체계 강화를 요청했다. 

이에 금감원은 “보험업계와 의심 요양기관 관련 정보를 공유·분석하고 보건당국 조사체계와 연계하는 등 업무 공조를 강화해 나갈 계획”이라고 밝혔다.