올해 하반기 병‧의원 등의 ‘비급여 진료 후 진료비를 이중청구’ 사례에 대한 기획현지조사가 실시된다. 보건당국은 사전예고를 통해 요양기관 수용성을 높인다는 방침이다.

보건복지부는 ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’ 항목을 주제로 2022년 건강보험 기획 현지조사를 올해 하반기에 실시한다고 27일 밝혔다.

기획 현지조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 현장에서 진행하는 조사업무 중 하나다.

요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 현지 출장해 확인한다. 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등이 내려진다.

실제 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단, 의료급여는 보장기관이 각각 부당이득으로 환수한다. 

월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과하고, 이 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우 자격정지가 내려진다.

구체적인 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 높이기 위해 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 선정됐다.

현지조사는 진료비 청구 자료 분석을 통해 ‘진료비 이중청구 의심 요양기관’을 대상으로 2022년 하반기에 실시할 예정이다.

지난 4월 29일 심의위원회에서 ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’를 올해 기획 현지조사 항목으로 선정한 배경은 부당사례가 지속적으로 확인되고 있기 때문이다.

그동안 현지조사 실시기관의 부당유형을 분석한 결과, 미용 등의 비급여 대상 진료를 하고 관련 비용을 비급여로 징수한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로도 청구하는 사례가 적발됐다.

구체적으로 여드름 등 피부질환 진료 및 질병‧부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 건강검진·예방접종 후 비급여로 관련 비용을 환자에게 징수하고, 진찰료 등을 다시 요양급여비용으로 이중청구하는 행위가 다수 확인됐다.

특히 지난 2015년, 2016년 진료비 이중청구 의심기관에 대해 기획 현지조사를 실시했지만 여전히 진료비 이중청구 관행이 여전히 나타나고 있었다.

복지부는 이번 기획 현지조사 항목을 의약단체에 알리고, 관련 기관 누리집에도 게재하는 등 적극적으로 안내할 예정이다. 

이상희 보건복지부 보험평가과장은 “이번 기획현지조사 항목 사전예고를 통해 조사 예정 사실을 요양기관이 미리 예측하게 해 조사에 대한 수용성을 높일 것”이라며 “잘못된 청구사례임을 다시 인식해 향후 올바른 청구문화가 정착되기를 바란다”고 전했다.

백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기