의사
[데일리메디 박근빈 기자] 전면 급여화 시행과정에서 발생할 비급여 풍선효과에 대한 우려의 목소리가 많다. 전반적 비급여 현황을 파악하고 그 수치를 진단해야만 적용가능한 급여범위를 파악하고 보장률을 올릴 수 있기 때문이다. 결국 고도화된 비급여 현황분석이 필요하다는 뜻이다.
지난 10일 이용갑 건보공단 정책연구원장과 최윤정 일산병원 연구소장[사진]은 백범김구기념관에서 열린 1차 빅데이터 공동연구 학술대회 자리에서 기자들과 만나 일련의 근거창출 및 정책제안 등에 대한 내용을 공유했다.
기본적으로 건보공단은 건강보험 보장률 정체요인을 비급여의 지속적 증가로 규정하고 문재인케어 시행 시에도 비급여현황을 파악할 수 있는 기전이 확보돼야 한다는 주장을 펼쳤다.
현재 비급여 진료비는 건강보험심사평가원 주도로 매년 4월1일 공개하고 있지만 건보공단도 진료비 실태조사를 통해 비급여 영역에 대한 데이터를 확보하고 있는 것으로 파악됐다.
이용갑 연구원장은 “심평원이 진행하고 있는 비급여 공개 업무와 공단이 하고 있는 비급여 현황파악 개념은 조금 차이가 있다”고 언급했다.
건보공단의 진료비 실태조사는 환자가 요양기관을 방문해서 발생한 총진료비와 건강보험에서 부담하는 공단부담금을 파악해 보장률을 추정하고 이를 근거로 보장성 강화정책의 근거로 활용되고 있다는 설명이다.
그간 진료비실태조사를 통해 요양기관 1400곳에 대한 비급여범위 파악이 가능해졌고 항목별 금액자료도 확보하고 있다는 것이다.
이 연구원장은 “지금은 요양기관별 분석을 통해 특정 시기에 어떤 의료서비스를 제공했는지를 파악하는 것이 중요한 시점이다. 실태조사에서 이러한 부분이 근거로 창출될 수 있이 때문에 이를 통해 정책적 방향성이 잡힐 수 있을 것”이라고 진단했다.
실태조사를 근거로 이른바 ‘비급여 모니터링 체계’ 구축에 심혈을 기울이겠다는 계획이다.
최윤정 연구소장 역시 “원가분석 관련 연구를 진행하고 관련 내용을 공유하는 과정에서 다양한 데이터를 공단과 주고받으면서 보장율 향상을 위한 방안에 대해 모색 중”이라고 언급했다.
“고령화 시대, 합리적 의료이용 위한 유형분류 실시”
이날 학술대회에서는 고위험·고비용 환자의 현황과 유형분류 연구결과(건보공단 정현진 보험정책연구실장) 발표도 이어졌다.
핵심은 상위 5%인 235만2000명이 전체 진료비의 43%인 약 29조5500억원을 차지했다는 것이다. 상위 10%까지 범위를 넓히면 전체 진료비의 55.3%인 약 38조3300억원으로 조사됐다.
여기서 상위 5% 고위험·고비용 환자군의 55.8%는 65세 이상으로 직접적인 의료비 상승을 견인하고 있었다. 의료급여 환자 비율이 높은 것도 특징이다.
특히 ‘노쇠 복합만성질환군’이 차지하는 범위가 많았고 장기요양 3등급 이하, 장애 4등급 환자가 대거 포함된 것으로 확인됐다.
노인 전(前) 단계 만성질환군 환자가 노인 초기인 60대로 이어지는 형태를 보였다. 외래처방 밀집, 부적절한 의료남용과 투약문제 발생에 대한 위험은 높은 군으로 규정됐다.
이와 관련, 이용갑 연구원장은 “관련 연구를 기반으로 올해 합리적 의료이용을 위한 연구를 진행 중에 있다. 이번 연구를 기반으로 커뮤니티케어 대상군 설정 등 정책기반이 마련될 수 있을 것”이라고 밝혔다.
최윤정 연구소장은 “건보공단 연구원와 실질적 정책제안이 나올 수 있는 협업과제를 창출하기 위한 방안을 모색할 것이다. 일산병원은 임상현장에서의 근거를 토대로 합리적 수가체계 및 지불체계 형성에 주력할 계획”이라고 말했다.
박근빈 기자 (
