단순한 기존 검사료 기반 보상에서 벗어나 AI의 실제 임상적 기능과 기술 수준에 따른 차등 보상 체계가 마련될지 주목된다. 

최근 건강보험심사평가원은 차의과학대학교 산학협력단(연구책임자 지영건 교수)이 수행한 ‘인공지능 기반 의료기술의 급여 적정성 평가기준 개발 및 등재방안 마련 연구’ 보고서를 공개했다. 

먼저 연구진은 “평가 유예 신의료기술도 임시 등재를 허용해야 한다”는 의견을 피력했다. 

이는 현재 AI 기반 혁신의료기술은 신속한 의료현장 진입을 위해 2~3년간 한시적으로 비급여 또는 선별급여 형태로 임시 등재돼 사용되는 데 따른 견해다. 

제이엘케이, 뷰노, 루닛 등 다양한 기업의 기술들이 임시 등재를 통해 현장에서 활용되고 있으며, 이 기간이 종료된 이후에는 신의료기술평가를 거쳐 정식 등재 절차를 밟아야 한다. 

하지만 정식 등재 시 급여와 비급여를 가르는 판단 기준이나 수가 설정 원칙이 부재해 명확한 기준 마련이 시급한 상황이었다.  

연구진은 우선 현행 임시 등재 분류와 수가 산정 방식 한계를 지적했다. 

현재는 AI 기술을 병리검사, 특수영상진단, 내시경 및 초음파, 기타 등 4개 분야로 나누고, 원천 검사료 상대가치점수 평균 1% 수준을 급여 금액으로 산정하고 있다. 

연구진은 AI 기반 의료기술이 이미지나 데이터 처리를 기반으로 작동하는 만큼 단순히 데이터 원천 장비만을 기준으로 수가를 정하는 것은 불합리하다고 분석했다. 

이에 대한 개선안으로 인공지능 기반 의료기술을 임상적 활용 목적에 따라 판독 보조군, 측정 기능군, 예측 기능군, 특정장비 결합군 등으로 새롭게 분류할 것을 제안했다. 

나아가 기술 수준을 진단 정확도 향상이나 다른 검사 대체 가능 여부에 따라 상급, 중급, 하급으로 나누고, 청구량에 따라 1~3등급 및 기준 등급으로 세분화하는 방안을 도출했다.

건강보험 재정 부담과 오남용 방지 위해 '급여·비급여 병행 청구' 제시

특히 건강보험 재정 부담과 오남용 방지를 위해 급여와 비급여 병행 청구 방안을 대안으로 제시해 눈길을 끌었다. 

모든 등급을 급여화하는 대신, 기준 등급에만 급여를 적용하고 상위 등급 차액은 비급여로 둬 보험자 부담을 일정하게 유지하자는 취지다. 

또 영상의학과 전문의가 부족한 응급의료 취약지는 AI 판독 보조기술에 대해 급여를 적용, 기술 확산을 지원해야 한다고 강조했다.  

제도 개선 측면에서는 평가 유예 신의료기술에 대한 임시 등재 허용 필요성도 언급됐다. 

현행 제도상 평가 유예를 받으면 비급여 상한액 없이 사용할 수 있어, 업체들이 임시 등재 비급여 상한을 회피하는 수단으로 악용할 우려가 있다는 것이다. 

연구진은 “비급여 사용 기간 동안 근거자료가 부족해 수가 수준 판단에 어려움이 있는 만큼 평가 유예 신의료기술에 대해서도 임시 등재를 허용해 정식 등재를 위한 체계적인 자료 수집과 관리가 이뤄져야 한다”고 제안했다.