[데일리메디 백성주 기자] 꾸준히 개선 필요성이 언급되며 의료계 최대 관심사로 떠오른 심사평가체계 개편안이 빠르면 이달 말 공개된다. 예상대로 건(件) 단위를 넘어 청구경향을 살피게 된다. 대상은 MRI나 상복부 초음파가 될 것으로 보인다.
보건복지부 심사체계개편TF팀은 심사체계 개편안 준비를 마무리했다고 2일 밝혔다. 그 결과는 빠르면 이달 말, 늦어도 9월 초 발표될 예정이다.
지난 5월 청와대는 건강보험 보장성 강화 대책에 따른 요양기관 건별 심사의 한계를 지적하면서 기관별 심사로 전환할 것을 주문한 것으로 전해졌다.
동시에 의료계가 주장하는 의학적 타당성에 입각한 심사체계의 구체적 실행방안을 조속히 마련할 것을 요청했다.
이에 따라 복지부와 심평원은 각각 심사체계개편TF와 심사평가체계개편단을 구성, 심사체계 개편안의 전반적인 밑그림을 그려 왔다.
마련된 개편안은 현행 건 단위 심사가 경향심사로 전환되는 내용이 골자다. 아울러 기관, 질병군 단위 그룹핑을 통한 심사체계 전환이 이뤄지게 된다.
바뀌는 심사평가체계는 내년 1월 도입이 목표다. 다만 기존 건별심사 체계는 한동안은 유지될 수밖에 없다. 경향심사 비중을 늘려가는 동안은 ‘투 트랙’ 형태로 운영된다.
경향심사 우선 순위에는 급여화된 MRI나 상복부 초음파가 대상에 오르고 있다. 파일럿 형태로 변경된 심사체계 적용을 위해 현재 모니터링을 진행 중이다.
심사체계가 바뀌는 일이기에 범의약계와 시민단체가 함께 논의해 왔다. 개편 방향성이 비용중심에서 환자중심으로 바뀐다는 부분에 공감대가 형성됐다.
보건복지부와 대한의사협회는 제3차 의정협의를 통해 심사체계 개편을 위한 협의문을 채택한 바 있다. 이후 5개 의약 주요단체와 정부가 참여하는 '심사기준 개선 협의체'가 구성돼 지난달 26일부터 회의를 진행했다.
개편에 대한 건강보험심사평가원 내부의 반발은 없는 상태다. 현재 내부 심사물량 너무 많아서 전체의 80%는 전산심사가 되고 나머지만 직접 심사 중이다.
이마저도 1억5000만건으로 하루 1000건 이상을 살펴야 하는 상황이다. 행위별 청구이기 때문에 실제 심사량은 더 많은 실정이다.
그러다보니 의도치 않게 불균형이 생길 수밖에 없다. 누락이 발생하는 구조였기에 이를 바꿔야 한다는 의견에는 동의를 하고 있다.
이중규 심사체계개편TF팀장(보험급여과장)은 전문기자협의회와 만난 자리에서 “개편안이 시행되면 건별심사 문제는 해소될 것”이라며 ”의료계에서 걱정하는 것처럼 특정 기관이 아닌 전체 의료기관을 살피게 될 것“이라고 전했다.
백성주 기자 (
