12월 31일부터 중증질환 보장성 확대를 위한 위험분담제가 도입되고 약제비를 효율적으로 관리하고자 사용량-약가 연동제 개선안이 시행된다.

보건복지부(장관 문형표)는 이 같은 내용을 골자로 한 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’과 ‘약제의 결정 및 조정기준 고시’ 개정안이 31일 시행된다고 밝혔다.

우선 이번 시행규칙과 고시 개정으로 위험분담제가 도입됨에 따라 대체 치료법이 없으나 비용 효과성 입증이 어려웠던 고가 항암제 및 희귀난치질환 치료제의 건강보험 적용이 가능해진다.

다만 위험분담제의 경우 모든 약에 적용되는 것이 아니다. 식약처 허가를 받아 안전성·유효성이 입증된 신약으로서 대체 치료법이 없는 고가 항암제, 희귀·난치질환 치료제 중 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 의약품에 한해 적용된다.

이와 더불어 비용효과성 판단 기준인 약가 수용 한도의 상향 조정, 약가협상 지침 개선, 신약 보험 등재 기간 단축 등도 함께 추진된다.

특히 사용량이 크게 늘어 건강보험 재정에 큰 영향을 미쳤으나 약가 조정 대상이 되지 않았던 대형 품목들이 약가인하 대상에 포함될 수 있도록 약가 사후관리 제도를 개선한다.

복지부는 “동일 회사의 성분·제형·투여경로가 같은 제품은 함량·규격·포장단위 등이 다르더라도 청구금액을 합산해 관리토록 했다”면서 “건강보험 청구금액이 전년 대비 10% 이상 증가하고 절대금액 또한 50억 이상 증가한 경우도 협상 대상이 되도록 개선했다”고 설명했다.

또한 협상 제외 기준을 연간 청구액 3억 미만에서 15억 미만으로 상향 조정해 청구액이 적은 소형품목들은 사용량-약가 연동제 적용 대상에서 배제될 전망이다.

복지부 측은 “위험분담제 도입을 통해 중증질환에 대한 건강보험 보장성과 공공성이 강화돼 환자들의 치료제에 대한 접근성이 높아질 것”이라면서 “신약의 건강보험 등재 제도 개선으로 연구개발 투자 활성화에 기여할 것으로 예상한다”고 강조했다.

이어 “사용량-약가 연동제 개선이 건강보험 약제비를 적정하게 관리하고 지속가능한 의료보장을 실현하는데 기여하게 되기를 바란다”고 덧붙였다.

김선영 기자 (ksy@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기