문케어는 시행 당시 5년에 걸친 비급여의 건강보험 급여 전환으로 계획됐다. 보건복지부에 따르면 올해는 척추 MRI와 심초음파 등 가장 규모가 큰 항목들의 급여화 논의가 예정돼 있다.

 

코로나19 상황이 계속 악화되면서 실무적인 논의가 지체된데다 예상치 못한 건강보험 재정 지출이 늘어난 상황으로 앞으로의 과정이 순탄치 않을 것으로 예상된다.

 

이에 복지부는 건보재정 단속을 위해 '비급여 관리 강화' 카드를 꺼냈다. 이에 따라 앞으로는 의원급 의료기관을 포함한 전체 의료기관의 비급여 가격정보 공개가 확대된다. 공개 대상기관은 4000여 개소에서 7만 개소로 늘어나며, 공개 항목은 564항목에서 615항목으로 증가한다.

 

또한 환자에게 비급여 가격을 설명하는 사전설명제도 역시 시행될 방침이다.

 

복지부 산하 건보공단과 심평원도 관련 작업을 수행 중이다. 심평원은 이미 지난해 10월 전국 의원급 의료기관을 대상으로 비급여 항목 자료 제출을 요구한 바 있다. 또한 지난해 국회 국정감사에서 공개한 바에 따르면 약 3900개의 비급여 항목에 코드를 부여하는 작업을 완료했다.

 

건보공단도 2015년부터 비급여 상세내역 조사를 실시하고 있다. 또한 비급여 모니터링 체계 구축 계획도 마련 중인데, 관련 연구에 따르면 비급여 관리에 절대적으로 요구되는 것이 표준화 작업이다.

 

공단 자체 연구보고서인 ‘Machine Learning을 활용한 비급여 분류 알고리즘 개발 연구’에 의하면 현재 거의 대부분의 비급여 항목을 파악하고 있으나 전 종별 정보수집을 위한 시스템 구축 등의 과제가 남아 있다.

 

연구팀은 “비급여 항목 분석 이전에 세부항목 검증 및 표준화 작업이 우선적으로 필요하며 해당 업무가 비급여 관련 일정의 대부분을 차지한다”며 “향후 수집기관이 증가하면 관련 업무는 기하급수적으로 늘어날 것”이라고 밝혔다.

 

따라서 올해는 이들 기관이 더욱 적극적으로 비급여 관련 정보 수집 및 표준화 작업에 나설 것으로 보인다. 또한 이 같은 표준 코드를 의료기관이 반드시 따르도록 의무화할 시점도 주목된다.

 

또 한 가지 지속적으로 언급되고 있는 것이 약가 관리다. 건보공단의 경우 지난해 세 차례에 걸쳐 의약품 공급·구매체계 혁신 토론회를 개최하며 관리 방안을 논의했다.

 

당시 건보공단의 약품 공급 및 구매체계 개선 연구 결과가 발표된 바 있는데 여기에서 약품비 지출을 효율화하려면 저가 제네릭 의약품 확보를 위한 정책 개발이 필요하다는 제안이 나왔다.

 

김용익 이사장도 신년사를 통해 “허가단계부터 보험급여 등재 후 사후관리까지 의약품 전주기에 대한 체계적 관리를 통해 의약품 지출 효율화와 재정절감 노력을 지속하겠다”고 강조했다.

 

심평원 또한 의약품 급여 관리를 위해 암과 희귀질환 치료제 등을 대상으로 실제임상근거(REW) 관련 연구를 진행 중이다. 최근 후향적 연구가 종료됐으며, 올해부터는 전향적 연구가 진행되고 있다.

 

RWE 활용은 기 등재된 의약품의 실제 약효를 비교하는 의미인 만큼 약제 사후평가에 반영될 가능성이 높다는 측면에서 관심을 모은다.

 

다만 실제 임상 자료를 체계적으로 수집해 어떤 방식으로 활용할 것인지 기준을 마련하는 작업이 쉽지 않다. 심평원 측은 “최근 연구는 국내 현실을 반영한 RWE 활용 가이드라인을 마련하는데 주안점을 뒀다”며 “각 기관이 필요한 자료를 중복해 별도로 수집하기보다 체계적으로 모으기 위해 복지부 협의 및 이해관계자 의견 수렴 등의 과정이 요구된다”고 밝혔다.