현재 건강보험 재정은 17조에 달하지만 2017년 연말 국고지원 일몰제가 시행되면 적자로 돌아갈 위험성이 큰 것으로 분석됐다. 보장성 강화와 고령화 패러다임에 맞춰 적어도 현행 수준인 20% 국고지원은 유지돼야 한다는 주장이 제기됐다.

한국보건사회연구원 신영석 박사는 ‘건강보험 지속가능성을 위한 국고지원 개선방안’을 마련, 7일 국회 토론회서 연구 보고서를 공개했다.

신 박사는 “건강보험 지출을 증가시킬 위험요인이 많은 상황이기 때문에 재정안정에 대한 명확한 판단이 필요하다. 재정흑자가 17조원이지만, 실제 2018년까지 보장성 강화 로드맵에만 24조원 이상이 소요된다”고 진단했다.

또한 급성기 질환에서 당뇨나 고혈압 등의 만성질환 위주로 질병구조가 변화고 노인진료비가 2014년 35.8% 수준에서 2020년 45.6%로 급증할 것으로 예측돼 지속가능한 건강보험을 만들기 어렵다는 것이다. 

결국 여러 위험요인에 맞서 건강보험을 지킬 수 있는 방법은 국고지원을 지속적으로 유지해야 한다는 것이 그의 주장이다.

현행 수준 유지 등 5가지 대안

신영석 박사는 건강보험 지속가능성 확보를 국고지원을 지켜야 한다고 강조하며, 이에 따른 5가지 대안을 제시했다.

첫 번째 대안은 2017년 연말 시행되는 국고 한시지원 규정을 삭제하고 현행 국고지원 수준인 20%를 유지하는 것이다. 건강보험법 상 ‘해당연도의 보험료 예상 수입액’을 ‘전전년도 보험료 수입의 20%’로 변경해 불명확한 기준을 새로이 정하는 것을 말한다.  

이 방안이 적용되면 국고지원을 안정적으로 확보할 수 있고 피보험자 부담에 큰 차이가 없다는 장점이 있다. 다만, 국고지원에 대한 사용처가 세분화되지 않아 편의적 발상이라는 비난을 피할 수 없다는 단점도 있다.

두 번째 대안은 국가 책임사업에 약 6조5000억원의 예산이 사용될 수 있도록 규정하는 것이다. 차상위 급여비와 보험료, 건강검진비, 노인·장애인 등 취약계층에 대한 급여비, 저소득·취약계층 보험료 경감, 건강보험 관리운영비 등을 국고지원으로 처리하는 방식을 말한다. 

국고지원의 용처가 명확해지고 국가 책임성이 담보되지만 국가 책임성에 대한 명확한 정의 확보가 곤란해진다는 단점도 존재한다. 

세 번째 대안은 일반회계 증가율 연동과 간접세를 별도로 확충하는 방식이다. 국고지원 규모 증가율을 최근 3년 간의 일반회계 증가율에 연동하고, 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 확충하자는 것이다.

이 방식은 재정 건전성이 확보되고 보험가입자 책임 원리에 부합하지만, 간접세 방식에 대한 비판이 가능한 단점이 있다.

네 번째는 건강보험 33% 규모에 달하는 65세 이상 노인급여비를 국고에서 부담하는 형태다. 급증하는 노인의료비와 의료보장에 대한 부분을 명확히 할 수 있지만 중장기적으로 재정 건전성을 위협하는 요인도 상존하는 문제가 존재한다. 

다섯 번째는 소득기준 하위 30%을 대상으로 급여비 절반을 국고에서 지원하는 방안이 제안됐다. 이 역시 네 번째 대안과 마찬가지로 중장기적으로 재정 건전성을 해칠 가능성을 배제할 수 없다. 

신영석 박사는 “국민 건강과 직결된 건강보험 재정에 대한 정부 지원은 헌법적 사항이다. 공보험체계에서 제도운영의 최종 책임자는 정부이므로 일반적인 치료는 국민이 직접부담하는 보험료로 충당하더라도 국가 책임영역은 세금으로 재원을 부담해야 한다”고 주장했다.