4일 보험연구원과 서울대학교 산학협력단이 진행한 건강보험심사평가원의 공·사보험 재정 누수 규모 산출 및 제도 개선 방안 연구에 따르면, 2018년 기준 민영보험의 보험시가 규모는 5조8028억원, 우체국·수협·신협 등 유 사보험의 보험사기 규모는 3484억원으로 추정되는 것으로 나타났다.

 

연구팀은 "이는 2010년 기준 추계 규모에 비해 83.7% 증가한 것"이라며 "특히 손해보험 중 장기손해보험 사기가 크게 증가했다"고 설명했다.

 

이에 따른 건강보험 요양급여비용 누수 규모도 연간 7003억원~1조8894억원으로 추정되며, 보험자 부담금 누수 규모는 연간 5575억원~1조4620억원으로 예상된다.

 

민영보험 사기가 실질적으로 건강보험 재정누수를 유발한 부분과 인과관계가 명확하지 않은 부분이 있어 건강보험 재정 누수 규모에 대한 정확한 분석은 추가 연구가 필요하다.

 

그러나 보험사기와 건강보험 청구일자가 100% 일치하는 조건과 1일 이상 겹치는 조건 사이의 금액으로 범위를 좁힌다 하더라도 이에 해당되는 재정누수 규모는 최대 1조 2062억원이다.

따라서 민영보험 사기에 따른 건강보험 재정지출 비효율을 억제할 필요가 있다.

 

연구팀은 "보험회사 간 정보공유와 함께 공보험 및 민영보험, 유사보험 간 정보공유가 필요하며, 이를 위한 법적 근거가 요구된다"고 지적했다.

 

보험사기 및 부당청구 조사 및 수사를 위한 전담인력 확보 및 부당·거짓청구 의심 의료기관에 대한 금융감독원과 건강보험심사평가원의 공동조사 활성화 방안도 제안됐다.

 

또한 진료비 심사 및 지급 통합 운영이 요구된다는 지적이다.

연구팀은 "최근 자동차보험 진료비 심사 업무를 심평원에서 위탁함에 따라 건강보험 중복청구가 감소하는 경향을 보이고 있다"며 "산재보험 등 일부 사회보험 진료비 심사기관이 분리돼 있고 환자가 적용받는 보험의 종류에 따라 진료내역, 진료수가, 진료비 심사와 지급 기관이 달라 보험사기 및 거짓·부당청구를 유발하는 요인으로 작용할 수 있다"고 밝혔다.

이에 "보험 종류별 특성을 감안해 보험 종류별 진료수가체계는 유지하더라도 국민 건강보험에서 진료비 심사 및 지급을 통합 운영한다면 요양기관의 거짓·부당청구를 막고 심사 전문성과 효율성을 높여 개별 심사에 따른 불필요한 재정지 출을 막을 수 있다"고 분석했다.