[데일리메디 한해진 기자] 건강보험심사평가원의 분석심사 시범사업이 진행 중인 가운데 심평원이 대한의사협회의 반대로 인해 개원가가 심사위원회에서 빠진 것을 두고 아쉬움을 드러냈다.

 

최근 서울 양재동 L타워에서 한국의료기기산업협회가 개최한 2019 KMDIA 보험위원회 정책포럼에서 심평원 이영아 심사기획실장은 “만성질환 심사의 경우 개원가 참여가 필수적인데, 전문심사위원회에 의협이 참여하고 있지 않아 위원회 내부적으로 아쉬움의 목소리가 나오고 있다”고 밝혔다.

 

현재 심평원이 한 해 처리해야 하는 심사대상 청구건수는 20년 전에 비해 375% 증가한 15억건에 달하고 있으나, 같은 기간 동안 심사인력은 17%만 늘어 한 명당 250만 건의 청구 심사를 담당하고 있는 상황이다.

 

또 사례별로 이뤄지는 적정성 심사 기준의 합리성에 대한 의문도 제기돼 최근 심사체계 개편을 추진 중이며 개선책의 일환으로 분석심사 시범사업을 진행 중이다.

 

이영아 실장은 “비용 중심의 현행 심사는 보장성 강화 정책의 체감을 저하시키는 제한점으로 인식되고 있어 앞으로는 의학적 근거 및 환자 중심의 거시적 진료비 심사평가체계를 추진할 것”이라고 설명했다.

 

이어 “청구건 단위 비용효과성 관점 심사에서 주제 단위·의학적 타당성 관점의 분석심사를 도입하고 이 과정의 일환으로 전문가심사위원회 시범사업이 현재 진행 중”이라고 덧붙였다.

"의료기기 업계도 병·의원 등 요양기관 상황 이해하고 마케팅 준비해야"

 

한편, 의협은 분석심사가 개별 의료기관을 압박하는 수단으로 작용할 수 있다며 현재 위원회 참여를 거부한 상황이다. 

 

이 실장은 “전문학회 등 임상전문가가 참여하는 합의 기반의 심사 결정이 이뤄지므로 의료계 참여를 독려하려 한다”며 “현재 심사 기준이 될 만한 사례들을 추리는 중”이라고 설명했다.

 

분석 결과에 따라 의료 질이 높으면서 적정 비용을 청구하는 곳은 양호기관으로 공개, 인센티브를 부여하는 방안을 검토 중이다.

 

또한 의료 질이 전반적으로 낮으면서 고비용 의료기관은 기관 상세분석을 통해 우선적으로 전문가 심사 대상이 된다.

 

심평원 대구지원장을 역임한 바 있는 의료기기산업협회 이동준 전문위원은 “심평원이 이전에도 분석심사와 유사한 방법을 시도한 바 있지만 앞으로는 이 같은 경향을 더욱 강화할 것으로 생각된다”고 밝혔다.

 

이어 “서로 다른 가격의 의료서비스를 비교해 심사하는 것은 정부 측에도 어려운 일이지만 요양기관 고충도 클 것”이라며 “심사체계 개편은 의료기기 쪽에도 직결되는 문제이기 때문에 업계 또한 요양기관 고민을 해소해 주는 방향으로 마케팅을 접근해야 한다”고 밝혔다.