비급여진료인 시력교정술에 수반하는 검사 및 진찰료를 별도로 요양급여비용으로 청구한 의사에게 두달 의사면허 자격정지처분은 합법이라는 법원 판단이 나왔다.

2일 법조계 등에 따르면 서울고등법원 제3행정부(재판장 함상훈)는 의사 A씨가 보건복지부장관을 상대로 제기한 의사면허자격정지처분취소소송에서 원심을 취소하고 원고 패소 판결을 내렸다.

원고 A씨 등은 대전 서구에서 안과의원을 운영하는 의사다. 

보건복지부는 지난 2015년 11월 국민건강보험공단 의뢰로 A씨가 운영하는 의원에 대해 요양급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지조사를 진행했다.

조사 결과, A씨가 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 및 약제비 부당청구로 약 2650만원의 부당이득을 얻었음을 밝혀냈다.

시력교정술을 실시하면서 한 검사와 진찰 등의 행위는 시력교정술에 수반된 것에 불과, 별도 요양급여 대상 행위로 볼 수 없음에도 요양급여비용을 청구한 것이다.

A씨는 이 같은 방법으로 시력교정술 검사, 진찰 비용 등을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 약 750만원을 요양급여비용으로 이중청구했다.

또한, 원외처방전을 요양급여 대상으로 발행해 1900만원 이상의 약국약제비를 청구하게 했다.

이에 보건복지부장관은 2017년 8월 2일 국민건강보험법 등에 따라 40일의 요양기관 업무정지처분을 내렸다. 국민건강보험공단 또한 749만원의 요양급여비용을 환수처분했다.

A씨 "고의성 없었고 거짓청구 금액 비율 전체의 0.7% 불과" 주장

하지만 A씨 등은 "고의로 요양급여비용을 이중청구하지 않았다"고 주장하며 억울함을 호소했다.

영업정지 처분 등은 고의로 진료비 등을 거짓 청구했다는 사실이 인정되는 경우에 해당하지만, 이 사건은 고의성이 입증되지 않아 처분사유가 존재하지 않는다는 주장이다.

또한 A씨는 “또한 조사 대상기간 동안 받은 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액이 차지하는 비율이 0.71%로 매우 낮고 수사기관에서는 불기소처분을 받았다”며 “2개월 업무정지는 재량권 일탈”이라고 덧붙였다.

1심 재판부는 이 같은 주장을 일부 받아들였다.

고의성과 무관하게 비급여항목인 시력교정술에 포함된 초진료 등을 청구한 것은 진료비 거짓 청구에 해당된다고 보았으나, 처벌 수위가 재량권을 일탈했다고 판단한 것이다.

1심 법원은 "A씨 등이 거짓 청구로 지급받은 요양급여비용은 총액의 약 0.7%에 불과하다"며 "또한 환자들을 실제로 진찰하고 그에 대한 검사를 실시했다"고 말했다.

이어 “이 사건에서 행정처분 기준의 최상한을 적용한 2개월 자격정지처분은 현저히 부당하다”고 판시하며 자격정지처분을 취소했다.

하지만 2심 재판부 판단은 달랐다.

그들은 “A씨가 이 사건에서 얻은 부당이득이 요양급여비용 총액의 0.71%에 불과하다는 사실은 인정되지만, 보건복지부장관이 형법상 사기죄가 아닌 행정처분을 적용한 것 자체가 이러한 사정을 이미 고려한 것으로 보인다”고 판시했다.

이어 “환자들이 실제로 진찰 및 검사를 받았더라도, A씨가 별도로 청구할 수 없는 요양급여비용을 청구한 이상 불법성을 낮게 평가하기 어렵다”고 덧붙였다.

또한 재판부는 “시력교정술을 받기 위해 내원한 환자들이 다른 증상을 호소하지 않았음에도 A씨는 마른눈증후군, 각막염 등 질환을 진료기록부에 상병명으로 기재하고 인공눈물과 스테로이드 염증 억제제 등을 처방했다”고 밝혔다.

이어 “비급여 대상인 시력교정술에 포함돼 별도로 청구할 수 없는 진찰료와 검사료 등을 요양급여비용으로 청구한 것은 명백한 이중청구에 해당한다”고 덧붙였다.

임수민 기자 (min0426@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기