백내장 수술 후 보험금을 받지 못한 사례가 늘고 있다. 실손보험금 미지급 피해구제 신청 3건 중 1건은 백내장 수술에 관한 것으로 나타났다.

한국소비자원은 12일 최근 3년(2020~2022년)간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청이 총 452건이라고 밝혔다. 이 가운데 약 33%인 151건은 백내장 수술 관련 내용으로 집계됐다.

백내장 수술 관련 피해구제 신청 건수는 2020년 6건에서 2021년 5건, 그런데 2022년 140건으로 크게 증가했다.

특히 지난해에는 보험사가 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화하면서 급증했다. 

“피해구제 67%, 수술 필요성 불인정”

피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유는 보험사가 백내장 수술 필요성을 인정하지 않아 미지급한 사례가 가장 많았다.

소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았음에도 보험사가 ‘수술 필요성을 인정하지 않은 경우’가 67.6%로 가장 많았고, ‘입원 필요성을 인정하지 않은 경우’가 23.8%로 나타났다.

그 외에는 계약 전(前) 알릴 의무(고지의무) 위반, 약관상 보상하지 않는 해당 사항 등의 이유가 있었다.

이로 인해 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달하는 것으로 나타났다. 

보험금을 확인할 수 있는 137건 중 미지급액이 ‘1000만원 이상’인 경우가 48.2%(66건)로 가장 많았고, ‘500만원 이상 1000만원 미만’이 42.3%(58건), ‘500만원 미만’이 9.5%(13건)였다.

한국소비자원은 "백내장 수술 전에 보험금 지급심사 기준을 반드시 확인해야 한다"고 강조했다.

소비자원 관계자는 “백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다”고 강조했다.

이어 “필요시 2~3곳 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정하고, 치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의해야 한다”고 덧붙였다.

임수민 기자 (min0426@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기