서울아산병원이 고령 환자의 체계적 치료가 어려운 현실을 개선코자 입원부터 퇴원 이후까지 진료와 돌봄을 연계하는 ‘노년 맞춤형 통합 진료 시스템’을 본격 운영한다고 4일 밝혔다.

85세 A씨는 담관암 수술을 위해 서울아산병원에 입원했다. 그는 입원 초기 평가에서 집중 관리가 필요한 고위험군으로 분류됐고, 병원 전산 시스템을 통해 시니어환자관리팀에 협진이 자동 의뢰됐다.

다학제 협진을 통해 맞춤형 진료가 이뤄졌으며, 퇴원 후에도 가정간호사가 방문해 회복을 도왔다.

최근 고령 환자의 병원 이용이 늘고 있지만, 이들의 복합적 건강 상태를 고려한 체계적인 진료 시스템은 아직 부족한 실정이다.

서울아산병원의 중증 노년 환자 통합 진료 프로그램 ‘위드원(WithONE)’은 고위험군 조기 선별, 입원 중 맞춤 진료, 퇴원 후 지역 연계까지 포괄하는 통합 모델이다.

65세 이상 환자가 입원하면 임상 허약 척도(CFS)를 활용해 상태를 평가하고, 고위험군으로 분류될 경우 자동으로 시니어환자관리팀에 협진이 이뤄진다.

병원은 여기에 자체 개발한 ‘돌봄 위험 척도’를 더해 환자 예후와 악화 가능성까지 정밀하게 분석하고 있다.

협진 의뢰 후 48시간 내에 노년 전담 간호사가 병실을 방문해 위험요인을 평가하고, 다양한 진료과 전문의들이 다학제 협진을 통해 환자에게 최적화된 치료 계획을 수립한다.

이 과정에서 돌봄 요소, 이동 능력, 약물 관리, 정신 기능을 아우르는 ‘4M 서비스’가 적용된다.

입원 중에는 재활의학팀이 낙상과 거동 저하를 방지하기 위한 재활 치료를, 약제팀은 다약제 복용 실태를 점검해 적절한 처방을 지원하며, 영양팀은 식이 계획을 맞춤 관리한다.

시니어환자위원회 출범 이어 최근 ‘위드원(WithONE)’ 명칭 상표로 출원

서울아산병원은 퇴원 후에도 치료 연속성을 위해 ‘통합 퇴원계획 서비스’를 운영한다.

전담 간호사와 사회복지사가 가족과 함께 환자 돌봄 수요를 상담하고, 가정간호 기관 및 지역 복지자원과 연계해 치료 공백을 최소화한다.

1인 가구, 거동 제한 환자 등도 안정적으로 일상으로 복귀할 수 있도록 돕는다. 인공지능(AI) 기반 환자 문의 대응 시스템도 구축 중이다.

서울아산병원 시니어환자관리팀이 관리한 노년 환자는 2021년 160명에서 2024년 2959명으로 18배 증가했다. 같은 기간 통합 퇴원계획 서비스 의뢰도 83건에서 802건, 지역 복지 서비스 연계도 191건에서 1449건으로 크게 늘었다. 프로그램 만족도는 90%를 웃도는 수준이다.

병원은 이 같은 성과를 바탕으로 미국 의료개선연구소로부터 최고 등급인 ‘케어 엑설런트(Care Excellent)’ 인증을 받아 아시아 최초로 ‘노년 환자 특화 병원’에 선정됐다.

지난 2020년에는 노년내과, 재활의학과, 간호부, 약제팀, 사회복지팀 등으로 구성된 시니어환자위원회를 출범했으며, 최근에는 ‘위드원(WithONE)’ 명칭을 상표로 출원하며 공식화에 나섰다.

백지연 서울아산병원 노년내과 교수는 “서울아산병원 입원 환자의 약 40%가 65세 이상”이라며 “위드원 프로그램을 통해 국내 노년 의료 수준을 높이고, 환자 중심 통합진료체계를 더욱 발전시켜 나가겠다”고 말했다.