지난 2020년 백내장 수술건에 대해 지급된 실손보험 보험금은 6480억원이다. 2016년 779억원에 비해 불과 4년 만에 9배 가까이 늘었다. 

금년 1월부터 3월까지 3개월 동안 지급한 백내장 관련 실손보험금은 4570억원이다. 보험업계에 따르면 분기 기준 역대 최고치다.

백내장 수술 보험금 규모가 하루가 다르게 늘어나자 보험사들은 팔을 걷어붙였다. 기존 지급 기준에 문제가 없는지 자세히 살피고, 나아가 이미 보험금이 지급된 사안도 부당수급이 없었는지 철저히 분석하기 시작했다. 

보험사의 이 같은 움직임에 안과 의사들 심기가 편치 않은 모습이다. 보험사가 지급 기준을 강화하거나 혹은 재확인 하는 과정에서 정당한 진료서비스가 저해될 가능성이 크기 때문이다. 

올해 초부터 불거진 보험사와 안과 대립구도는 점점 더 격화될 전망이다.

백내장 실손보험금 지급 논란의 시작은 지난해 말로 거슬러 올라간다. 보험업계가 백내장 수술에 대한 보험금을 청구하는데 있어 ‘검사결과 입증 자료’를 요구하고 나선 것이다. 

보험업계에 따르면 지난 4월부터는 모든 보험사가 이같은 강화된 기준을 적용하고 있다.

강화된 기준은 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하도록 했다.

보험사들은 이같은 방침과 함께 백내장을 입증하는 자료가 없으면 “원칙적으로 보험금을 지급하지 않을 것”이란 단서도 달았다.

기준을 강화하는 이유에 대해선 “‘과잉진료’로 실손보험 누수가 심각하다는 보험업계와 금융당국의 공동 인식이 있다”고 부연했다.

보험업계 주장에 의하면, 일부 안과에선 노안 시력교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 ‘생내장’ 수술이 이뤄지고 있다.

보험업계 관계자는 “일부 안과가 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 상대로 백내장 여부에 무관하게 다초점 인공수정체수술을 부추겨 막대한 보험금이 지급되고 있다”고 설명했다.

그는 이어 “특히 보험연구원이 최근 발간한 ‘국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제’ 보고서에 따르면, 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 ‘초과’ 수술이 2020년 기준으로 9만3천398건에 이르는 것으로 추정된다”고도 덧붙였다.

보험업계에 이같은 움직임에 안과의사들도 곧장 대응에 나섰다. 대한안과의사회는 최근 보건복지부에 질의를 통해 이같은 지급기준 강화에 부정적인 입장을 내비쳤다.

안과의사회에 따르면 세극등현미경 검사는 기본검사가 맞으나, 영상자료는 의무적인 기본검사가 아니다. 영상자료를 촬영하거나 저장할 수 없는 병의원도 많다는 것이다.

설사 영상자료가 있다고 하더라도 이는 참고자료일 뿐, 백내장의 정도를 판단하는 자료로는 부족하다고 안과의사회는 설명했다. 

안과의사회는 공문을 통해 “이러한 이유로 심평원은 백내장 수술 전 검사에 대한 영상자료를 의무화하고 있지 않다”며 “의무기록상의 백내장 등급(grade) 정도로 충분하다”고 강조했다.

이어 “병원에서 환자들에게 미리 실손보험 여부를 확인하고, 그에 따라 진료를 다르게 볼 수는 없다”며 “실손보험은 원칙적으로 보험사와 가입자간의 계약이기는 하나, 이런 불합리한 심사 기준으로 가입자에게 보험금을 지급하지 않는 경우가 늘어나는 것도 문제”라고 지적했다.

백내장 수술 후 ‘입원치료’ 여부…보험사 소송전도 점입가경

보험사들은 검사 후 처치에 대해서도 문제를 삼고 나섰다. 

보통 실손보험 상품에는 ‘입원치료를 받을 것’이 조건으로 들어가는데, 백내장 수술 후 병원에서 머무르며 회복 및 치료받는 행위가 입원치료에 해당하지 않는다는 주장이다.

관련해 법원에선 소송전이 한창이다. 이미 몇 건의 소송은 법원의 판단이 나왔지만, 하급심 간 판단이 엇갈리면서 결론이 나지 않고 있다.

먼저 지난 1월, 서울고등법원은 백내장 수술 후 입원한 환자에 대해 ‘통원치료’를 받은 것으로 봐야 한다는 판결을 내렸다. 

이후 보험 업계에선 백내장 수술에 대한 실손보험급을 지급 받기 어려워질 것이란 분석이 이어졌다.

당시 서울고법은 “피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 그 실질은 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다”고 판시했다.

서울고법은 해당 사건에서 ▲환자가 수술 준비부터 종료까지 2시간 정도 소요됐을 뿐임 ▲백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보지 않음 ▲해당 의원 홈페이지에 ‘준비부터 수술까지 2시간 30분 정도가 소요된다’라고 설명돼 있는 점 ▲다른 병원도 백내장 수술에 소요되는 시간을 2시간 30분 내외로 안내하고 있는 점 등을 들며 입원치료로 인정하지 않았다.

그러나 불과 몇 달 뒤 서울고법 판단과는 상반된 법원 판결이 나왔다.

지난 5월 서울중앙지방법원은 A보험사가 B안과의원의 의사와 환자 등 27명을 상대로 낸 손해배상 청구 소송에서 피고 25명에 대해 원고 청구를 기각했다. 

해당 사건은 지난 2020년 A보험사가 B안과의원을 보험사기방지특별법위반으로 고소하면서 시작됐다. 경찰 수사가 진행되던 중 A보험사는 민사소송을 제기했다.

A보험사는 이들 환자와 의사들에 대해 “실질적으로 통원치료에 해당하는 백내장 수술 후 관리를 받고도 입원치료에 대한 보험금을 청구했다”고 주장했다. 

환자들이 가입한 보험상품은 병원에 입원해 치료를 받은 경우 ‘입원의료비’를 지급하는 상품으로, 보험금을 타내기 위해 치료내용을 부풀렸다는 것이다.

하지만 재판부는 받아들이지 않았다. 보험사 상품설명서에는 체류시간 등 입원여부를 판단하는 기준이 명시돼 있지 않았으며, 또한 입원치료 필요성은 전문가인 의사 판단에 의해 이뤄지는 것이라는 판단이다.

재판부는 “이 사건 각 보험계약서 상품설명서는 입원실 최소 체류시간 등 입원 여부 판단의 구체적 기준을 명시하고 있지 않다”고 밝혔다.

이어 “입원치료 필요성은 수술 및 약물투약 부작용 혹은 부수효과와 관련해 의료진들의 지속적인 관찰이 필요한지, 환자가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는지 여러 가지 상황을 고려해 전문가인 의사가 종합적으로 판단할 수 있다고 보인다”고 말했다.

그러면서 “동일한 방법의 수술이 시행됐다고 하더라도 수술 경과나 환자 상태 등에 따라 입원치료 필요성에 대한 판단이 달라질 수 있다”며 “백내장 수술을 시행할 때 통상적으로 입원이 필요하지 않다고 평가돼도 이 사건 백내장 수술 당시 입원치료가 불필요하다고 단정하기 어렵다”고 판시했다.

이처럼 하급심 판단이 엇갈리면서 입원치료를 둘러싼 소송전 결말은 대법원으로 넘어가게 됐다.

보험사가 패소한 서울중앙지법 사건을 담당한 한진 법무법인 세승 변호사는 “이번 판결은 1심인 만큼 원고 보험사가 항소할 경우 고등법원에서 다른 판단이 내려질 가능성도 있다. 앞서 보험사가 승소한 서울고법 사건의 경우 현재 대법원 상고가 진행 중으로 결국 대법원 판단에 따라 최종 결론이 정해질 것으로 보인다”고 전망했다.

보험사, ‘백내장 수술 관련 신고 포상금’ 연장 운영

백내장 수술 전·후 과정을 둘러싼 논란이 진행형인 가운데 보험업계 ‘감시’는 당분간 계속될 전망이다.

앞서 생명·손해보험사는 지난 4월 18일부터 안과 병·의원이 연루된 백내장 보험사기 혐의 사례를 신고할 경우 포상금 최대 3000만원을 주는 특별신고제도를 운영하기 시작했다. 

일부 보험사는 자체적으로 최대 10억원의 포상금을 내걸기도 했다.

해당 제도는 당초 5월 말까지 운영될 예정이었다. 하지만 제도 종료가 임박하자 두 협회는 6월 말까지 연장하겠다는 방침을 발표했다.

동시에 백내장수술 실손보험 상담콜센터를 보험사별로 연말까지 운영하기로 했다. 

협회에 따르면 해당 콜센터는 전문성을 갖춘 상담직원을 배치해 가입 상품이 백내장수술을 보상하는 상품인지를 비롯해 기타 실손보험금 청구, 보험금 지급심사 절차를 안내한다.

다만 이 같은 신고제도에 따라 실제 포상금이 지급된 사례는 드문 것으로 알려졌다. 실제 부정 수급사례를 적발하는 것보다는 ‘예방’에 목적을 두고 있다는 설명이다.

금감원 관계자는 “평시 보다 신고가 많이 들어오고 있는데 경과를 공개하기는 어렵다”면서도 “확실히 관련 청구 건수는 줄고 있다고 한다. 제보는 둘째치고 예방 효과가 있는 것 같다”고 말했다.

A보험사 관계자는 “신고 경과 공개는 어렵다”면서도 “적발 목적 보다는 환기의 목적으로 진행 중”이라고 밝혔다. 

B보험사 또한 “상위 40개 병원에 집중됐던 백내장 수술 관련 청구 건수 및 유도 광고가 3월까지 최고치를 기록했다”며 “특별 신고기간 들어 요즘 유도 광고가 확실히 많이 줄었다”고 말했다.

이 같은 보험사 태도와 신고 제도에 대해 안과 의사들은 불편한 모습이 역력하다.

한 안과병원 관계자는 “외부에서 관리 감독이 심하다 보니 이전보다 조심스럽다”면서도 “합법적이고 정당한 의료행위까지 매도되는 것은 솔직히 받아들이기 힘들다”고 토로했다.

[위 내용은 데일리메디 오프라인 여름호에서도 볼 수 있습니다]

구교윤 기자 (yun@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기