보건복지부가 선별급여를 평가하는 급여평가위원회를 구성해 운영한다. 4대 중증질환 국가보장 계획에 따른 후속적인 행정조치다.

선별급여는 경제성이 명확하지 않아도 임상적으로 유용한 진료영역을 급여권으로 포함하는 개념으로, 캡슐내시경 등이 해당한다.

21일 복지부가 고시한 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준'에 따르면 급여평가위는 복지부 장관이 임명하거나 위촉하는 20명 내외의 위원으로 구성한다.

위원 구성은 의과와 약과 등 전문학회가 추천하는 전문가, 건강보험 전문가, 소비자단체 전문가, 법률전문가, 약제급여평가위원회 위원, 건보공단 이사장과 심평원장이 추천하는 전문가, 복지부 공무원 등이다.

위원 임기는 2년이다. 급여평가위 위원장은 1인이며, 위원장은 위원회를 소집하고 그 의장이 된다.

급여평가위는 복지부 장관 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집하며, 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

간사 1명을 두되, 간사는 심사평가원의 해당 실무를 담당하는 2급 직원이 된다.

위원은 자기 또는 자기의 친족이 해당 안건의 당사자이거나 그 밖에 안건을 공정하게 평가할 수 없는 현저한 사유가 있으면 그 심의에서 제척된다.

급여평가위가 평가하는 안건과 직접적인 이해관계가 있는 자는 위원에게 공정한 평가를 기대하기 어려운 사정이 있으면 그 위원의 기피를 신청할 수 있다.

급여평가위는 의결로 이를 결정한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여하지 못한다. 급여평가위는 요양급여 항목 해당 여부와 본인부담률을 평가한다.

대상 항목이 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재돼 있는 항목과 비교해 진료과정과 결과가 개선됐는지 여부 등 임상적, 유용성을 평가한다.

임상적 유용성이 있다고 평가된 대상 항목은 기등재 된 대체 가능한 요양급여 또는 기존 방법과의 비교를 통해 비용효과성을 평가한다.

비용효과성이 낮다고 평가된 대상 항목은 요양급여 적용에 대한 사회적 요구와 관련 질환에 미치는 위급성, 중대성 등을 평가한다.

급여평가위는 정당한 사유가 없는 한 평가요청이 있는 날부터 90일 이내에 제1항에 따른 평가결과를 복지부 장관에게 알려야 한다. 한편, 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

음상준 기자 (esj1147@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기