서울 강남구에 사는 정모(여, 31)씨는 지난 4월 한 종합병원에서 복강경하 담낭절제술을 받고 246만원의 진료비를 지불했다.

정씨는 병원에 지불한 진료비중 영수증에 비급여항목으로 찍혀있던 226만원이 의심스러워 심사평가원에 진료비 적정여부 확인심사를 요청했다.

심사평가원이 진료내역을 조사한 결과, 수술료에 포함돼 별도 산정이 안되도록 돼 있는 의료용구인 가위(Scissores)와, 디섹터(Dissector) 비용도 임의로 비급여 처리된 것이 확인됐다.

김씨는 또 선택진료(특진)의사를 신청하지도 않았음에도 불구, 병원은 특진료를 부과했고, 수술시 사용하는 재료인 'Mersilk(흡수되는 실)'도 보험적용을 시키지 않은 사실을 확인했다.

결국 심사평가원은 김씨가 비급여항목으로 병원에 지불했던 총 226만원중에서 148만원을 다시 환불해 줬다.

간경화를 앓고 있던 박모(경기도 용인, 남, 64)씨도 지난 4월 서울의 한 종합병원에서 22일간 입원진료를 받던중 비급여 주사료가 무려 87만원이 나오자, 병원측에 문의했다.

박씨는 병원측으로부터 이 금액이 알부민 주사료라는 설명을 듣고, 곧바로 심사평가원에 보험급여 여부 확인신청서를 제출했다.

이에따라 심평원은 약값의 100/100으로 전액 본인부담한 알부민주는 보건복지부 고시에 의한 세부인정기준에 의거 임상증상 및 알부민 검사결과 등을 참조해 일부를 본인부담금으로 정산, 박씨에게 22만원의 진료비를 환불했다.

이처럼 요양급여비용 심사 및 평가업무를 맡고 있는 심사평가원이 환자의 알권리 확보와 의료소비자 보호 차원에서 진료비 보험적용 여부 확인제도를 운영하고 있어, 환자들로부터 좋은 반응을 얻고 있다.

환자가 의료기관에 지불했던 진료비에 의심스러운 부분이 있을 경우 보험적용 적정여부를 확인해주고, 진료비가 환자에게 부당하게 청구됐을 경우 이를 다시 환자에게 돌려주는 제도이다.

환자들로부터 접수된 진료비 확인심사 청구건수가 올 상반기에만 무려 1309건에 달하며, 전년동기의 380건보다 약 2.5배 증가한 것으로 나타났다.

이 가운데 상반기 1141건이 처리됐고, 이 중 20.1%에 달하는 229건에서 환불조치가 이뤄졌고, 금액으로는 총 1억2000천만원이 환자에게 다시 돌아갔다.

한편 이 제도는 작년말 건강보험법 개정으로 환자들의 알권리 확보와 권리구제 차원에서 도입됐으며, 활성화되면 요양기관과 환자간 마찰도 사전에 방지할 수 있는 효과를 기대할 수 있다.