의사
혈액응고저지제 와파린(Warfarin) 투약량에 대한 환자안전 주의경보가 발령됐다. 고위험 의약품인만큼 처방 및 조제시 각별한 주의가 필요하다는 지적이다.
의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘잘못된 와파린 처방으로 과용량 투약’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령한다고 23일 밝혔다.
안전사고 예방 및 재발 방지를 위해 이번에 발령된 환자안전 주의경보는 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(mg, 정) 혼동 사례가 보고된데 따른 조치다.
실제 주의경보는 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례 및 재발 방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.
와파린은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제다. 과용량으로 투약되는 경우 출혈, 피부괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요하다.
인증원은 안전한 와파린 처방을 위해 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 할 것을 권고했다.
또 약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인해야 한다.
변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 했다. 아울러 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 수 있는 사례도 공유됐다.
와파린 처방시 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과해 처방하는 경우에는 주의경고 알람이 뜨도록 설정 등이다.
최근 대한약사회(회장 최광훈)는 와파린 환자안전사고 예방을 위해 모든 제품명에 함량을 표기하도록 관련 제약회사 조치를 이끌어낸 바 있다.
이는 지난해 환자안전약물관리본부 지역환자안전센터에서 ‘와파린 약국 안전관리 지침’을 마련하면서 다빈도 환자안전사고 사례를 통해 그 필요성이 제기됐다.
실제 와파린과 관련해선 2mg 처방이 5mg 함량으로 잘못 조제된 경우였다. 와파린 일부 제품명에 함량이 표시되어 있지 않아 조제시 혼동하기 쉽다는 것이 주요 원인으로 파악됐다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 “와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줄 수 있어 정확성이 엄격히 요구되는 고위험 의약품”이라며 “잘못된 용량 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높아 처방·조제·투약 등 전(全) 단계에서 특별한 관리가 필요하다”고 밝혔다.
그는 “앞으로 환자안전 연구개발을 통해 고위험의약품의 안전한 처방·조제·투약 및 그 감시를 위한 시스템을 개발하고 실제 임상현장에서 활용될 수 있도록 지속적으로 노력하겠다”고 강조했다.
백성주 기자 (
