의사
상급종합병원 본연의 기능 강화와 지역 의료기관과의 협력을 통한 필수의료 전달체계를 정상화를 위한 ‘중증진료체계 강화 시범사업’이 올해 1월 시작됐다.
이를 위해 보건복지부는 참여기관 공모를 진행, 외래이용, 비급여 비율 등을 분석한 기반으로 시범사업 운영위원회 심의를 거쳐 △삼성서울병원 △울산대병원 △인하대병원 등 3곳을 선정했다.
참여기관은 1년 단위로 사업을 수행한 후 △협력진료 이용 △중증 진료 강화 △환자 건강 결과 △지역 의료기관 이용 시 환자 경험 등에 대한 성과를 평가해 결과에 따라 보상을 받게 된다.
보건복지부 관계자는 “의료기관 종별로 기능에 맞는 역할을 수행할 수 있게 되면 거주지역 내에서 일반적인 의료 수요가 해소될 것으로 보고 있다. 국민도 적정단계 진료로 비용 부담이 줄게 될 것”이라고 밝혔다.
복지부는 시범사업 후 1~2년간 이들 의료기관 성과나 문제점 등을 파악해 추가 모집 여부를 논의한다. 병원계 큰 관심을 받고 있는 해당 시범사업 관련 주요 내용을 질의응답으로 살펴봤다.
Q. 시범사업 대상 환자와 적용시점은
A. 대상 환자는 시범기관에 외래 내원한 건강보험, 의료급여 환자다. 중증진료체계 강화 시범사업은 모든 외래 내원환자를 대상으로 한다. 사업 특성상 연단위 성과평가, 중중진료 강화 지원금 산출인 점 등을 고려해 시범사업 적용시점은 2024년 1월부터다.
Q. 시범기관 선정, 성과보상금 결정 등의 심의는
A. 시범사업 운영위원회에서 시범기관 선정, 성과보상금 결정 등 시범사업 운영에 관한 주요사항을 심의한다.
Q. 성과보상금 산정 및 지급방법은
A. 성과보상금은 연차별로 사전보상금과 사후보상금으로 구분된다. 사전보상금은 사업시행 연차별 1분기에 기준보상금의 50%를 지급하고 사업시행 1년 후 4분기에 중증진료 강화 지원금의 50%와 차액을 정산해 지급한다. 사후보상금은 사업시행 1년 후 4분기에 중증진료 강화 지원금 50%에 성과평가 결과에 따른 성과보상률(0~100%)을 반영한다.
Q. 추가청구, 심사불능, 환수 등의 명세서는
A. 시범사업의 내원일수는 심사결정지급 완료 건을 대상으로 일반청구 및 보완청구 건만 해당하기 때문에 추가청구 및 심사불능 건은 포함되지 않는다. 환수 명세서의 경우 청구자료 분석을 통해, 심사년월 익년도 5월 내에 재심사 후 정산된 환수 명세서는 제외할 예정이다.
Q. 성과보상금 집행 시기 및 범위는
A. 시범사업 적용시점인 2024년 1월 1일부터 집행 가능하다. 시범사업 운영 계획서 및 중증·취약분야 강화 운영 계획서와 관련돼 있고, 집행불가 사유가 아닌 경우 성과보상금 집행금액으로 인정된다.
Q. 성과보상금 집행 시 인건비 인정은
A. 인건비의 경우, 직종 구분 없이 운영계획서 등에 기술된 내용을 수행하는 관련 부서에서 근무하고 있다는 인사발령 문서 또는 시범사업 관련 업무를 수행하고 있다는 직무기술서 등을 증빙하면 집행 가능하다. 신규채용의 경우 통상적 채용 또는 시범사업과 무관한 진료과의 인건비는 집행이 불가하다.
Q. 성과보상금 집행 회계장부는 어떻게 작성
A. 일자별 집행내역 및 증빙자료 등이 확인될 수 있어야 하며, 유사 사업들 양식을 준용해 작성하면 된다. 보건복지부 건강증진정책 연구용역 관리규정 내 연구비 사용실적보고서 양식을 활용하면 된다.
Q. 시범사업 기간 내 성과보상금을 다 사용하지 못하면
A. 지급되는 성과보상금(이자 포함)은 당해연도에 전액 집행을 원칙으로 하지만 추진 일정에 따라 적정한 사유가 있을시 당해연도 지급액의 10% 내에서 차기 이월이 가능하다. 다만 사업 종료 시점에는 지급된 성과보상금을 모두 집행해야 하며, 요양기관 예비비로 유지하는 것은 불가하다.
Q. 성과보상금 정산 반환은
A. ‘기준보상금(A)’과 ‘중증진료 강화 지원금(B)’의 차액(B-A) 발생 시 연차별로 정산된다. 정산 방법은 해당 연차 차액(B-A)이 0보다 클 경우 가산, 차액(B-A)이 0보다 작을 경우 감산하여 시범사업 시행 1년 후 정산 지급한다. 지침 내 이행 약정서(73p) 시범사업 중단 사유에 따라 성과보상금 반환 범위가 결정된다.
Q. 제출한 비용자료의 정확성 점검과 보안은
A. 시범기관에 현장 방문해 제출한 비용자료와 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등을 비교해 비용자료 정확성을 평가한다. 95% 이상인 경우만 성과보상금 산정 자료로 활용된다. 시범기관이 제출한 자료는 시범사업 목적으로만 활용되며, 별도 다른 정보와 연계돼 활용되지 않는다.
백성주 기자 (
