건강보험심사평가원이 개정된 보험사기방지 특별법에 따라 보험사기 조사를 위한 ‘입원 적정성 심사처리 기준’을 마련했다. 

핵심은 수사기관에서 입원적정성 심사가 필요한 때 심평원에 입원적정성 심사의뢰서로 의뢰를 할 수 있도록 규정한 대목이다. 

최근 심평원은 '보험사기방지 특별법' 및 '보험사기방지 특별법 시행령'에 의한 '입원적정성 심사 처리 기준'을 제정‧공고한다고 16일 밝혔다. 

앞서 금융위원회는 “개정 보험사기방지 특별법과 동법 시행령에 따라 금융위원회와 금융감독원은 경찰청 등 수사기관 및 심평원 등 관계기관과 함께 조직적·지능적으로 진화하는 보험사기에 적극적으로 대응해 나갈 것”이라고 밝힌 바 있다. 

심사처리 기준은 보험사기행위 수사를 위해 수사기관에서 심평원에 의뢰한 입원적정성 심사 대상·방법·절차 등 기준에 관해 필요한 사항을 정하는 데 목적을 뒀다. 

먼저 심사대상은 수사기관에서 의뢰한 보험사기행위 수사를 위한 보험계약자 등의 심사 의뢰 건을 대상으로 한다. 

이에 심평원 원장은 입원적정성 심사의 전문의학적인 심의를 위해 ‘공공심사위원회’를 두도록 규정했다. 

위원회는 위원장 1명을 포함한 21명 이내 위원으로 구성하며 입원적정성 심사사항 및 그 밖에 위원장이 심의가 필요하다고 인정한 사항을 심사한다. 

또 심평원장은 제5조에 따른 입원적정성 심사의 전문적 사항에 대한 진료과목별 자문을 위해 자문회의체를 둘 수 있도록 했다. 자문회의체 위원은 위원회 위원 중 안건에 따라 해당 진료과목별로 구성한다. 

입원적정성 심사 방법의 핵심판단 근거는 '국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙에서 정한 입원료 일반원칙'이다. 

이외에도 ▲'자동차보험진료수가에 관한 기준'에서 정한 입원료 인정기준 ▲그 밖에 입원진료에 영향을 줄 수 있는 사항을 활용한다. 

다만 제1항부터 제3항까지 규정한 사항 외에 위원회 구성 및 운영에 필요한 사항은 심평원장이 별도로 정해 운영할 수 있도록 했다. 

심평원은 “해당 공고는 8월 14일부터 즉각 시행된다”며 “세부 문의사항은 공공심사부를 통해 가능하다”고 말했다. 

조재민 기자 (jojo@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기