2021년부터 올해 9월까지 실손보험 피해구제 신청된 치료 유형 중 백내장 수술, 도수치료가 많았다. 특히 의원급 치료에 대해 보험금 지급이 거절된 사례가 상당수를 차지한 것으로 나타났다. 

20일 한국소비자원에 따르면 지난 2021년 1월부터 2024년 9월까지 한국소비자원에 접수된 실손보험 관련 피해구제 신청은 총 1016건이다. 

이를 신청 사례별로 보면 백내장이 28.2%(286건)로 가장 많았다. 이어 ▲도수치료 16.1%(164건) ▲본인부담상한제 10.3%(105건) ▲무릎 줄기세포 4.1%(42건)순으로 나타났다. 

특히 백내장 수술의 경우 수술 후 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속적으로 접수되고 있다.

다만 2022년 6월 대법원 판결에서 '입원 치료가 불필요한 경우 통원의료비를 지급하라'고 판결한 이후 사례가 줄어들었다는 설명이다.

도수치료는 관절 통증에 기구나 약물을 사용하지 않고 손으로 하는 치료로, 비용은 회당 평균 10만원 내외다. 또 반복 시행하는 경우가 많다. 

보험사는 도수치료 효과를 인정하면서도 반복되는 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많았다.

무릎 줄기세포 치료는 관절염 환자의 골수에서 줄기세포를 채취해 무릎에 주입하는 신의료기술인데, 올해 피해구제 신청이 급증했다. 

치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당되지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다. 

일례로 소비자 A씨에게 보험사는 "의료 자문상 '이 치료는 K-L 등급이 3~4등급일 때 시행하는 것이 적절하나 이 사건은 골관절염이 K-L 2등급 미만으로 신의료기술 고시 기준상 시술이 적절하지 않다'는 소견을 받았다"며 보험금 지급을 거절했다. 

백내장, 도수치료, 줄기세포치료 관련 피해구제신청 492건 중 ’의원‘에서 치료가 지급 거절되는 사례 72.0%(354건)가 가장 많았다. 이어 병원 74건, 한방병원 33건, 상급종합병원 9건 등이었다. 

분쟁금액을 보면 분쟁 다발 사례인 백내장·도수치료·무릎 줄기세포 피해구제 신청 492건 중에서는 100만원~500만원 건이 33.1%(163건)로 가장 많았다. 100만원 미만 건이 11.6%(57건)로 가장 적었다. 

보험사의 실손보험금 지급 거절 사유로는 치료 필요 불인정(44.6%)이 가장 많았고, 입원 필요 불인정(22.7%)이 그 다음으로 많았다. 

소비자원은 "소비자가 의사 판단에 따라 치료 및 입원을 받았지만 보험사가 그 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비춰 합리적 재량 범위내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것"이라고 설명했다.