보험사에서 받은 실손보험금과 국민건강보험공단에서 환급받을 수 있는 본인부담상한제 환급액 간 차이가 발생했을 때, 보험사로부터 사후정산을 받을 수 있도록 하는 방안이 추진된다.

국회 보건복지위원회 박용갑 의원(더불어민주당)은 25일 ‘실손보험-본인부담상한제 사후정산법(국민건강보험법 개정안)’을 대표발의했다.

정부는 본인부담상한제 상한액과 실손보험금 간의 이중 지급 문제를 방지하기 위해 실손보험금을 본인부담상한제 환급액을 초과하는 금액만 받을 수 있도록 정했다.

그러나 본인부담상한제 개인별 소득 기준에 따른 상한액은 실손보험 가입자가 병원에서 치료를 받은 다음 해 8월에 결정된다.

이에 보험사가 개인별 소득 기준에 따른 상한액을 임의로 정하면서 실손보험금을 과소 또는 과다 지급되는 문제가 발생하고 있다.

실제 경기도 남양주에 거주하는 A씨는 2026년 8월 병원비 330만원 가운데 급여 본인부담금 231만원을 납부한 후 보험사에 실손보험금을 청구했다.

그러나 보험사는 A씨의 합산 건강보험료가 월 8만 3340원(3분위)임에도, 직장 보수월액 건강보험료 월 5만 7200원(1분위)을 적용해 보험금 20만원을 적게 지급했다.

이에 이번 개정안은 실손보험 가입자가 본인일부부담금에 대해 실손보험금을 청구하는 경우 보험사가 실손보험가입자의 추정 상한액을 적용해 실손보험금을 지급하도록 한다.

또 건보공단이 본인부담상한액을 확정하면 9월 30일까지 보험사에 확정 상한액과 초과금을 통보하도록 한 후 보험사가 이를 토대로 과소지급 또는 과다지급액에 대한 사후정산을 하도록 했다.

박용갑 의원은 “본인부담상한제 환급액과 보험금 정산 시점이 달라 문제가 발생하고 있다”며 “보험사가 덜 준 보험금을 추가 지급하도록 하고, 더 준 보험금은 돌려받을 수 있게 해야 한다”고 말했다.