뇌혈관질환과 급성심근경색증 진료에서 의료기관의 의학적 판단과 자율성을 대폭 존중하는 심사 체계가 본격 가동된다. 

획일적인 심사 잣대에서 벗어나 의료 질이 높은 병원에 자율관리 권한을 부여하고 행정 절차까지 간소화해 중증·응급 진료 환경을 뒷받침하겠다는 취지로 풀이된다. 

건강보험심사평가은 오는 24일까지 뇌혈관질환 및 급성심근경색증 영역 ‘자율형 분석심사 선도사업’에 참여할 의료기관을 모집한다고 5일 밝혔다.

자율형 분석심사는 제한된 급여 기준을 일률 적용하던 기존 심사 방식에서 탈피, 의학적 근거를 바탕으로 의료진의 진료 전문성과 자율성을 보장하는 제도다. 진료비 심사 및 의료 질(質) 관리 수준이 우수한 의료기관이 스스로 적정 진료를 수행하고 성과를 관리토록 유도하는 것이 핵심이다. 

신청 대상은 의료기관평가인증원의 인증을 획득한 상급종합병원 및 종합병원이다. 세부적으로 뇌혈관질환 영역은 급성기 뇌졸중 적정성 평가 1등급을 받았거나 권역심뇌혈관질환센터로 지정된 기관이어야 한다.

급성심근경색증 영역은 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행하는 순환기내과 전문의가 2명 이상 상주하고 연간 PCI 시술 건수가 150건 이상이면서, 의료질평가 중 ‘환자안전·의료 질·공공성·전달체계 및 지원활동’ 분야 1~2등급을 획득했거나 권역심뇌혈관질환센터로 지정된 곳이 대상이다.

다만 진단 코딩 및 청구 방식이 행위별 수가제와 다르게 적용되는 신포괄수가제도 시범사업 참여 기관은 신청 대상에서 제외된다.

세부 지침이 공개된 뇌혈관질환 영역을 기준으로 살펴보면, 선도사업 참여 기관은 뇌졸중 상병(I60~I63)으로 응급실을 통해 입원한 명세서나, 뇌혈관질환 상병(I60~I69)으로 뇌동맥류수술, 두개강내 혈관문합술, 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술 등 주요 뇌혈관 시술을 받은 입원 명세서에 대해 폭넓은 진료 자율권을 보장받는다.

특히 뇌혈관질환 영역은 금년(5차 운영, 2026년 1월 진료분)부터 요양기관이 대상 명세서에 별도 특정내역 구분코드(MT069)를 기재해 구분, 청구하던 방식에서 심평원이 대상 명세서를 자동으로 분류하는 방식으로 전환, 내년도 참여 기관 역시 한층 간소화된 청구 절차를 적용받는다.

또 뇌혈관질환 영역 참여 병원은 낱개 청구 명세서 단위가 아닌 환자 입원 진료 개시부터 종료까지를 하나로 묶어 재구성한 ‘입원 에피소드’ 단위로 진료 성과를 관리하게 된다.

이를 위해 과정 및 결과 지표에 각각 핵심지표를 1개 이상 포함한 총 4개 이상의 성과관리 지표를 자체 설정해 운영해야 하며, 심평원은 청구 자료를 기반으로 산출한 의료 질·효율성·청구현황 등 모니터링 지표를 분기별로 제공해 병원 자율 관리를 지원한다.

승인 기간 중 의료기관 인증 기한이 만료되거나 뇌졸중 적정성 평가 등급이 하락해도 승인 기간 동안은 자율관리 자격이 그대로 유지된다.

심평원은 신청 기관이 제출한 운영 계획서 등을 종합 검토하고 심의위원회 심의를 거쳐 대상 기관을 최종 확정할 계획이다. 

홍승권 심평원장은 “자율형 분석심사 선도사업을 통해 병원들 자율적인 의료 질(質) 관리 및 적정 진료를 유도함으로써 국민 건강 증진에 기여할 것으로 기대한다”며 “앞으로도 국민이 보다 질(質) 높은 의료서비스를 받을 수 있도록 노력하겠다”고 밝혔다.