요양병원 적정성평가는 장기요양 의료서비스에 대한 사회적 수요의 증대를 고려, 의료서비스 과소제공 가능성을 최소화하기 위해 도입된 제도다. 건강보험심사평가원은 지난 2008년 이후 지속적으로 적정성평가를 추진해 2년 주기로 평가 결과를 공개하고 있다.

 

특히 평가에서 구조 및 진료부문 모두 하위 20%에 해당하는 기관의 경우는 평가결과 발표 직후 2분기 동안의 입원료가산 및 필요인력 확보에 따른 별도보상이 제외된다. 이는 기관에 따라 수억 대해 달하기도 하는 금액이어서, 하위 등급을 받은 요양병원의 경우 그 부담이 매우 크다.

 

그런데 현재까지 환류조치된 정확한 기관 수 및 금액이 집계되지 않고 있는 것으로 나타났다.

 

이와 관련, 심평원 측은 "환류 조치가 실제 이뤄지고 있기는 하지만, 통보 후 이의제기 및 소송 등으로 변동 사항이 계속 발생하다 보니 집행 현황을 정확히 파악할 수 없는 문제가 있다"고 설명했다.

 

심평원은 환류조치 고지 후 일정 기간 동안 요양병원으로부터 소명 기회를 주고 있다. 이 때 소명 자료를 제출하면 검토 후 조치 변경도 가능하다. 이후에도 환류에 불복하는 기관들은 이의신청을 하거나 행정심판을 청구한다.

 

심평원 측은 "현재도 일부 의료기관이 환류처분 관련 소송을 진행 중에 있다"라고 밝혔다.

 

실제로 최근 대법원이 공개한 판례 가운데서는 모 요양병원에서 적정성평가 환류 처분 취소를 청구한 사건이 있었다.

 

판결문에 따르면, A요양병원은 지난 2017년 구조부문 및 진료부문 종합점수가 각 하위 20%에 해당해 의사인력 및 간호인력 입원료 가산과 별도보상 등에 대해 환류 처분을 당했다.

 

이에 해당 병원장은 적정성평가 설명회에 참석하지 못한 것을 이유로 사건 처분에 절차적 위법이 있다고 주장했다.

 

그러나 법원은 이것이 환류처분의 부당함과 연결되기 어렵다며 상고 기각 판결을 내렸다.

 

지난 5월에도 위탁운영 기관 변경을 이유로 2018년 적정성평가분 환류 대상 제외를 요청한 요양병원의 취소 청구에 대해 광주지방법원에서 소를 기각한 바 있다.

 

이처럼 한 번 소송이 시작되면 최소 1~2년 이후에나 판결이 내려지다 보니 심평원 입장에서도 정확한 환류 금액을 추산하기 어려운 것이다.

환류 처분이 내려지는 기관은 전체 요양병원 대비 대략 2~3%로 많지 않지만, 의료 질 관리를 위한 조치의 일환인 만큼 현황 파악이 필요한 것으로 보인다.