[데일리메디 박민식 기자] 지속적으로 공정성 논란이 불거져 온 의료자문 절차와 관련, 보험 산업 통합 독립의료심사기구를 설립해 공정성 문제와 함께 비용 절감이 가능하다는 주장이 나왔다.

 

보험연구원은 최근 발표한 ‘미국 의료자문제도 현황 및 시사점’ 보고서를 통해 “보험금 지급 여부 결정을 위한 외부 의료자문기관 선정이 보험회사 중심으로 이뤄져 불공정하다는 보험계약자의 불만이 있다”며 이같이 제언했다.

 

실제로 지난해 국정감사에서도 일부 국회의원들이 보험사와 자문의 간 카르텔 가능성까지 언급하는 등 의료자문 제도를 둘러싼 논란은 쉽게 불식되지 않고 있다.

 

보고서에 따르면 우리나라와 미국 의료자문 제도의 가장 큰 차이점은 의료자문 관련 규정을 정하는 주체다.

우리나라의 경우는 현재, 보험약관에서 외부 의료자문에 관한 사항을 정하는 반면 미국은 연방정부 규정을 통해 정하고 있다.

 

구체적으로 국내에서는 보험계약자와 합의를 거쳐 보험사가 민간의료기관 소속 자문의를 선정하며, 미국은 연방정부나 주(州) 정부가 독립의료심사기구(IRO)를 설립해 의료자문자를 정한다.

 

이처럼 우리나라는 보험회사 중심의 자문의 선정으로 인해 보험계약자가 공정성 문제를 제기하는 경우들이 많다. 이에 보험연구원은 “(독립기구를 둔)미국의 제도가 공정한 자문자를 선정하고 있어 보험계약자 신뢰를 제고하고 보험회사의 행정부담 경감에 도움이 될 것”이라고 말했다.

 

보험연구원은 이처럼 독립기구를 설치함으로써 효율성 제고의 효과도 가져올 수 있을 것으로 내다봤다.

 

현재 우리나라는 의료자문을 각 보험회사가 정보 공유없이 각자 수행하고 있다. 이에 유사 자문결과가 제대로 활용되지 못하고 과다 비용이 발생하고 있는 실정이다.

 

반면 미국은 독립의료심사기구가 정보를 집적하고 기존 유사사건을 신규 자문의뢰 건에 적용토록 해 자문건수를 줄이고 있다. 보험연구원은 이 같은 방식을 통해 “보험산업 전체의 비용을 절감하고 처리 시간을 단축할 수 있을 것”이라고 주장했다.

 

다만 보험연구원은 이러한 독립심사기구가 제대로 운영되기 위해서는 충분한 정보 제공이 전제돼야 한다고 강조했다.

 

보험연구원은 “미국 보험회사는 주(州)보험감독국 책임자에 그리고 독립의료심사기구에 심사 요청서, 보험보장내용증명서, 모든 의료기록과 보험회사 결정에 이용된 문서, 보험회사 결정문을 포함한 해당 이슈의 요약 등을 송부한다. 소비자 역시 추가적 정보를 보낼 수 있도록 하고 있다”며 정확한 자문을 위해서는 향후 독립의료심사기구가 충분한 정보를 확보할 수 있도록 해야 할 것“이라고 말했다.

 

보험연구원은 자문의 개인정보를 공개하는 것에 대해서는 부정적인 입장을 보였다. 지난해 국회에서는 의료자문을 진행한 자문의의 이름 등을 공개하는 것을 골자로 하는 ‘보험업법 개정안’이 발의됐으나 폐기된 바 있다.

 

보험연구원은 ”미국도 의료자문자 정보가 노출되지 않도록 하고 있다“며 ”독립의료심사기구를 설립하고 운영할 경우에도 의료자문자 개인정보는 객관적 심사가 이뤄질 수 있도록 철저히 보호돼야 할 것“이라고 강조했다.