‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’이 본격 궤도에 오른 가운데 현장에서는 세부 청구기준과 준수사항을 숙지하지 못할 경우 삭감이나 지원금 환수 등 불이익을 당할 수 있어 각별한 주의가 요구된다.  

행위별수가제 한계를 넘어 포괄적 건강관리와 통합수가를 도입하는 대대적 변화인 만큼 ‘HCC 통합수가’ 선택 시 외래 공단부담금 0원 처리나 환자 해지 시 1년간 재등록 불가 등이 대표 사례다. 

29일 건강보험심사평가원읜 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업 운영지침’에 따르면 이번 사업은 다학제 팀 기반 통합 건강관리 제공을 목표로, 단독모형과 협력모형으로 나눠 3년간 진행된다. 

일선 의료기관이 현장에서 가장 유의해야 할 핵심 사안은 참여인력 신고 및 사전교육 이수 여부다.

시범사업에 참여하는 의사와 간호사, 영양사, 물리치료사 등 다학제 팀 전원은 건강보험공단 온라인 플랫폼을 통해 필수 교육을 100% 이수해야 한다.

교육 이수증 발급 후 보건의료자원통합신고포털에 ‘팀운영 및 병동 현황’과 인력 자격을 신고해 승인을 받아야만 심평원 시스템 입력과 수가 청구가 정상적으로 인정된다. 

이를 누락한 채 환자를 관리하거나 청구할 경우 급여 지급이 거부될 수 있다.  

인력 운영 요건도 엄격하다. 단독모형 의원은 주 40시간 근무 상근의사 1인을 포함한 의사 2인과 전담간호사 1인, 기타 다학제 인력 1인 등 최소 4인 이상을 구축해야 한다. 

특히 케어코디네이터 역할을 맡는 전담간호사는 만성질환관리 등 타 사업과의 겸직이 일절 금지되며 주 40시간 근무를 충족해야 한다. 

협력모형에 참여하는 일차의료기관 역시 등록 환자가 700명을 초과하면 전담간호사 1인을 추가 배치해야 하며, 미배치 상태로 운영할 경우 수가 환수 대상이 된다.   

사전 지급되는 막대한 운영지원금의 집행 규정도 꼼꼼히 살펴야 한다. 단독모형은 기관당 3000만원, 협력모형 거점지원기관은 1억5000만원이 매 사업연도 시작 시점에 사전 지급된다.

지원금의 70% 이상은 반드시 시범사업 수행 인력의 채용이나 전담·겸직 수당 등 인건비성 비용으로 집행해야 한다. 

기존 인력의 임금을 일괄 인상하거나 통상임금을 대체하는 용도로는 쓸 수 없으며, 시설 인테리어나 자산 취득성 의료장비 구매 등에 지출할 경우 사후 모니터링을 거쳐 전액 환수 조치된다. 통장 역시 잔액 0원의 전용 통장과 전용 카드로만 관리해야 한다. 

새롭게 도입된 ‘계층적 질환군(HCC) 통합수가제’를 선택한 의료기관은 청구 방식의 변화에 촉각을 곤두세우고 있다. 통합수가제를 택한 기관은 등록 환자의 외래 진료 시 공단부담금이 매월 말일 환자당 정액(HCC 1~4분위별)으로 대체 지급된다. 

이에 따라 통상적인 외래진료 청구시 진료형태를 ‘K(지역사회 일차의료 혁신 시범사업 외래)’로 명기하고 특정내역 ‘S053’을 기재해야 하며, 이때 명세서상 공단부담 실지급액은 ‘0원’으로 산정 처리된다.

만약 당일 외래 진료 후 환자가 입원하게 된다면 시범사업 청구 코드를 적용하지 않고 통상의 입원 요양급여 청구서로 분리해 작성해야 착오 청구를 피할 수 있다.  

환자 등록 및 관리 기준도 대폭 강화됐다. 대상 환자는 50세 이상으로 기관당 최대 1000명까지만 등록할 수 있고, 일차의료 만성질환관리나 치매관리 주치의, 장애인 건강주치의, 방문진료 시범사업 등과의 중복 참여는 엄격히 금지된다. 

포괄평가 및 계획수립은 반드시 환자가 대면 내원(거동불편 시 방문진료)해 완료해야 하며, 수립일로부터 반기별로 최소 1회 이상 환자관리를 실시해야 기능강화료 산정이 유지된다.

반기 내 환자관리를 전혀 하지 않은 채 청구된 기능강화료는 전액 환수된다.   

전산 입력 절차상의 ‘되돌릴 수 없는 규칙’도 반드시 유념해야 할 대목이다. 환자가 이사를 가거나 타 의료기관으로 주치의를 변경하는 경우, 또는 1년 주기가 만료돼 관리주기를 연장하거나 철회하는 순간 이전 주기의 서비스 내역은 전산상 추가 입력이나 수정이 원천 차단된다. 

건강보험심사평가원은 “환자 변경이나 연장, 해지 처리를 누르기 전 미입력된 교육·상담이나 환자관리 내역이 있는지 반드시 사전 확인을 마쳐야 행정적 누락 피해를 막을 수 있다”고 전했다.

이어 “환자가 자의로 사업 참여를 해지할 경우 1년간 동일 기관에 재등록할 수 없다는 점도 현장에서 환자 안내 시 주의해야 할 요소”라고 덧붙였다.