내시경적 점막하 박리 절제술(이하 ESD) 번복에 번복을 거듭한 결과 최근 ‘원상복귀’로 논란이 종식됐다.

하지만 그동안 비급여로 진행되던 ESD시술 상당 부분이 급여로 편입되면서 임상 일선에서는 수가산정과 청구방법 등을 놓고 혼선이 빚어지고 있다.

건강보험심사평가원은 일선 의료기관의 혼선을 방지하기 위해 최근 공고된 고시 개정과 관련해 질의응답 자료를 작성, 배포에 나섰다.

ESD 시술의 수가산정과 청구를 둘러싼 의료기관들의 궁금증과 주의점을 짚어본다.

Q. ESD 수가는 산정요건을 모두 충족한 경우에만 산정 가능한가?
A. 본인일부부담인 경우는 고시에서 정한 적응증에 시술하고 병리조직검사 소견을 모두 제출해야 산정이 가능하다. 전액본인부담인 경우에는 고시에서 정한 적응증에 별도 요건을 모두 충족해야 한다.

Q. 부위별 시술 적응증을 어떻게 확인하나?
A. 종양 및 암의 크기가 내시경 육안 소견으로 부위별 적응증에 적합해야 한다. 다만 위 선종 및 이형성증의 경우에는 절제된 조직이 3cm 이상이어야 한다.

Q. 조직을 일괄절제하는 경우에서 ‘일괄절제’의 의미는? 또한 ‘일괄절제’ 확인방법은?
A. 조기암 치료시 암조직을 한번에 제거하지 않을 경우 미세한 암세포가 남아 재발할 확률이 있으므로 암세포를 일괄 제거하는 경우 부위별 소정수가를 산정한다.

Q. 환자동의서를 진료비 청구시 제출해야 하나?
A. 환자동의서는 전액본인부담 적응증에 대해 시술전 환자에게 시술의 안전성 및 유효성, 대체가능한 타 시술에 대해 충분히 설명하고 작성하는 것으로, 진료비 청구시에 제출하는 것이 아니라 해당 요양기관에 비치해야 한다.

Q. 긴급상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력 및 시설은 어떤 것인가?
A. 전액본인부담 적응증에 대한 ESD 시술 이후 긴급상황 발생을 대비해 개복 또는 개흉수술을 할 수 있는 외과 또는 흉부외과 의사와 수술실을 갖추고 있어야 한다.

Q. ESD 시술에 대한 야간 및 공휴 가산 산정이 가능한가?
A. ESD 시술은 응급진료가 불가피한 경우로 보기 어려우므로 야간 또는 공휴 가산은 인정되지 않는다.

Q. 전액본인부담에 해당하는 ESD 시술시 마취료 및 약제 등 비용 산정법은?
A. 전액본인부담에 해당하는 적응증에 ESD 시술시 수가료 및 치료재료는 고시에 따라 전액본인부담하되, 동 고시된 내역 이외의 마취료 및 전처치 약제 등은 급여로 적용한다.

Q. 림프절 전이여부는 수술 전 검사소견을 기준으로 하는데, 어떤 검사가 포함되나?
A. 해당 부위별 림프절 전이여부를 판단할 수 있는 수술 전 검사의 종류는 진료담당의사가 전문의학적 소견으로 판단할 사안이며, 수술 전 검사에서 전이가 없는 경우여야 한다.

Q. 병리조직검사 소견 제출의 의미는?
A. 병리조직검사 소견은 ESD 시술의 안전성, 유효성 관리를 위해 제출하는 것으로, 5가지 병리조직검사 소견을 모두 제출해야 한다. 미제출시 수가 산정요건 미비로 해당 수가 산정이 곤란하다.

Q. 시술인력 중 해당 진료과의 의미는?
A. ESD 시술 가능한 진료과를 의미하며, 상부소화관(위, 식도)의 경우에는 내과 흉부외과, 하부소화관(결장)의 경우에는 내과 및 외과를 의미한다.

[자료실]
ESD 고시 개정 관련 Q&A