일부 안과에서 이뤄지고 있는 백내장 수술 관련 과잉진료 행태 및 실손보험금 분쟁에 대해 보건당국이 조사에 착수한다.

특히 실손보험과 밀접한 관계가 있는 만큼 금융위원회와 합동 모니터링 체계 구축, 실손보험 지급기준 합리화, 4세대 실손보험 전환 활성화 등을 갖춘다는 계획이다.

보건복지부는 최근 부적정 백내장 수술 의심사례가 사회 문제로 대두됨에 따라 29일부터 긴급 현지조사를 실시한다고 밝혔다.

백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 대신해 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 치료법으로, 병원이 불필요하게 비싼 다초점렌즈로 수술하도록 유도하는 사례가 빈번했다. 

실제 브로커를 통해 비급여 보장 실손보험이 있는 환자를 소개받아 1000만원대 백내장 수술을 하고, 그 수익을 브로커와 나누면서 실손보험 손해율을 끌어올리는 문제가 불거지기도 했다.

금융감독원은 특별 포상금을 내걸고 백내장 보험사기 신고를 받고 있는 등 심사를 강화하고 있으나 피해를 막기에는 역부족인 상황이다.

특히 백내장 수술은 포괄수가제가 적용된다는 이유로 그동안 환자의 개별 치료조건과 무관하게 입원치료로 인정되는 사례가 빈번했다.

실제 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원치료에 해당한다고 인정돼왔다. 하지만 대법원이 이 같은 상황에 제동을 걸면서 문제로 부각됐다.

대법원 민사2부는 지난 16일 “실손보험 약관상 환자가 입원치료를 받았다고 인정하기 어려우며 통원치료로 봄이 타당하다”고 판단한 2심 재판부의 판결을 심리불속행 기각으로 확정했다.

이에 대해 안과의사회는 “수술 후 안정화까지 환자를 관찰해야 함에도 백내장수술에서 입원치료가 필요하지 않은 것처럼 오인을 유발할 수 있어 우려된다"는 입장을 표명하기도 했다.

이번 복지부 조사는 다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 의료기관을 대상으로 요양급여비용 부당청구 여부 등에 관한 사실관계를 확인하기 위한 조치다.

복지부는 긴급 현지조사 결과 환자 유인·알선 등 의료법 위반사항이 확인될 경우 고발조치 한다는 방침이다. 부당청구가 확인되면 부당이득금 환수, 업무정지처분 등의 조치를 취하게 된다.

복지부 보험평가과는 “다초점렌즈 백내장 수술이 실손보험과 밀접한 관계가 있는 만큼 금융위원회와 과잉진료 방지 및 선의의 소비자 보호를 위해 다각도로 논의해 나갈 예정”이라고 전했다.

이어 “협의에선 합동 모니터링 체계 구축, 실손보험 지급기준 합리화, 4세대 실손보험 전환 활성화 등이 검토될 것”이라고 덧붙였다. 

백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기