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[데일리메디 백성주 기자] 요양기관 청구내역을 근거로 약제 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 상한금액이 가중평균가격으로 인하된다.
인하율은 10% 이내로 내년 1월 1일 적용된다. 이를 위해 보건복지부는 약제 실거래가 조사 상한금액 평가결과(안)를 10월 말 경 해당 제약사들에 안내할 예정이다.
복지부는 24일 ‘약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정 기준 세부운영지침’을 공개하고 올해 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정 계획을 공개했다.
실거래가 약가인하는 병의원 등이 의약품을 구입하면 실제 거래가격에 맞춰 약값을 조정하는 제도다. 건강보험심사평가원이 요양기관 청구내역을 근거로 가중평균가격을 산출, 기준상한금액보다 낮을 경우 인하하는 방식이다.
실거래가 조사는 지난 2020년 7월 1일부터 2021년 6월 30일까지 1년간 요양급여비용을 청구한 건강보험 급여 대상 약제 2만5835품목이다.
해당 조사는 9만3946개 요양기관에서 실시됐다. 상급종합병원 33곳, 종합병원 261곳, 병원 1363곳, 정신병원 215곳, 의원 3만3446곳 등이 대상이었다.
저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품을 비롯, 조사 대상기간 중 신규 등재(양도·양수 의약품 제외) 됐거나 상한금액이 인상된 의약품, 방사선 의약품, 인공관류용제 등 4093품목은 제외된다.
상한금액은 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 기준상한금액의 10% 이내에서 가중평균가격으로 인하하는 방식으로 조정된다.
혁신형 제약기업의 의약품은 상한금액 인하율의 30% 감면해 준다. 다만 2020년 R&D 투자액이 500억 이상 또는 매출액 3000억 이상이면서, R&D 투자비율 10% 이상인 혁신형 제약기업의 의약품은 상한금액 인하율의 50%가 감면된다.
주사제의 경우 추가적으로 상한금액 인하율의 30%를 감면, 혁신형 제약기업 상한금액 인하율 감면을 받은 경우 중복 감면이 가능하다.
조사기준일 이후 조정대상 약제의 상한금액이 기준 상한금액보다 낮아진 경우 기준상한금액과 상한금액의 차이는 인하하는 금액에서 제외된다. 저가의약품 기준금액까지만 인하된다.
동일 제약사의 투여경로가 같은 동일성분·제형 제품 중 함량이 같은 경우 동일한 상한금액으로, 저함량 제품은 고함량 제품 금액 이하가 되도록 조정된다.
이를 위해 복지부는 약제 실거래가 조사 상한금액 평가결과(안)을 10월 넷째 주 제약사들에 안내한다. 이어 11월 첫째 주까지 가중평균가격 자료 열람과 의견 제출을 받는다.
11월과 12월 내 제약사 제출 의견 검토 후 12월 셋째 주 약제 실거래가 조사 상한금액 재평가 결과안을 안내한다. 네째 주 고시한 뒤 2022년 1월 1일 약제급여목록 및 급여상한금액표 고시를 시행하게 된다.
복지부는 “약제 실거래가를 반영한 약가 사후관리로 약가 적정성 확보 및 건강보험 재정 효율성을 도모하게 될 것”이라고 전했다.
백성주 기자 (
