의료급여 수급자의 합리적인 의료 이용을 유도하기 위한 ‘외래진료 본인부담 차등제’가 시행 6개월을 맞은 가운데 정부가 진료현장의 혼선 줄이기에 나섰다.

그동안 진료현장에서 제기됐던 문의사항을 토대로 제도 운영과 관련한 의료기관들 주의사항 등을 제시하는 등 제도 안정화를 위한 후속 조치다.

보건복지부는 최근 ‘의료급여 외래진료 본인부담 차등제 적용 관련 질의응답’을 배포하고 외래진료 횟수 산정 기준부터 적용 대상, 청구방법, 예외 대상 등을 구체적으로 안내했다.

이번 Q&A는 제도 시행 이후 의료기관에서 가장 많이 제기된 문의를 중심으로 외래진료 횟수 산정 방식과 대상자 확인 방법 등이 상세히 담겼다.

‘의료급여 외래진료 본인부담 차등제’는 의료급여 수급권자의 과다한 외래 이용을 줄이고 적정 의료 이용을 유도하기 위해 도입됐다.

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 지자체가 대상자를 등록하고 해당 연도 말까지 외래진료비의 30%를 본인이 부담하도록 하는 제도다.

가장 많은 문의가 집중된 부분은 외래진료 횟수 산정 기준이다. 연간 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 의료급여 외래진료를 받은 횟수를 기준으로 산정한다.

특히 같은 날 여러 의료기관을 방문한 경우에는 병원마다 각각 1회씩 산정된다. 반면 약국 방문 횟수와 조제일수는 산정 대상이 아니다. 

건강검진 역시 외래진료에 포함되지 않지만 검진 당일 같은 병원에서 외래진료를 받은 경우에는 외래 이용횟수에 포함된다.

주목할 부분은 동일 의료기관에서 여러 진료과를 이용한 경우다. 정부는 안과와 신경외과 등 여러 진료과에서 진료를 받더라도 진료과목별로 각각 외래진료 횟수를 산정한다고 밝혔다.

본인부담 차등제가 적용되지 않는 대상도 다시 한번 정리했다. 아동과 임산부, 중증장애인, 산정특례 등록 중증·희귀·난치질환자 및 결핵환자는 적용 대상에서 제외된다.

의료급여 과다의료이용심의위원회가 불가피하게 연간 365회를 초과할 수밖에 없다고 인정한 경우에도 차등제 적용을 받지 않는다.

아울러 차등 적용 중 임신이나 중증장애 등록 등 제외 사유가 발생하면 그 시점부터 해당 연도 말까지 차등 적용이 자동 중지된다.

의료기관은 요양기관정보마당에서 수진자 자격조회 시 본인부담구분코드 ‘B016’ 등록 여부를 확인하면 대상자인지 즉시 확인할 수 있다.

복지부는 건강보험 외래 본인부담 차등제 조회 항목과 혼동하지 않도록 주의를 당부했다.

청구 시에는 특정기호 ‘F029’와 본인부담구분코드 ‘B016’를 함께 기재해야 하며, 심사 관련 사항은 건강보험심사평가원에 문의하도록 안내했다.

의료기관들이 자주 문의했던 세부 기준도 정리했다. 약국 이용 횟수와 원외처방 약제비는 차등제 적용 대상이 아니다.

반면 보건소·보건지소·보건진료소 외래진료는 일반 의료기관과 동일하게 외래 이용횟수에 포함된다.

정부는 의료급여 수급권자가 의학적 필요성 등으로 외래 이용이 불가피했다고 판단될 경우 365회를 초과했더라도 과다의료이용심의위원회 심의를 신청할 수 있다고 안내했다.

심의 결과가 인용되면 최초 본인부담 차등 적용일로 소급해 적용이 취소되며, 이미 부담한 30% 본인부담도 소급해 조정된다. 심의 신청은 365회 초과일부터 180일 이내 가능하다.

복지부 관계자는 “이번 Q&A를 통해 진료현장의 혼선은 상당 부분 해소될 것으로 기대한다다”며 “제도 초기인 만큼 안정적 정착을 위해 지속적으로 노력하겠다”고 말했다.