의사
건강보험공단은 금융감독원, 남양주북부경찰서와의 공조로 숙박형 요양병원의 조직적 보험사기를 적발했다고 18일 밝혔다.
일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기간 입원시켜 피부미용 시술 제공 등 허위진료 기록을 발급해 72억원을 편취한 혐의로 남양주북부경찰서는 지난 10월께 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다.
이번 사안은 금융감독원의 '보험사기 신고센터'에 제보된 내용을 토대로 기획조사를 실시해 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 지난 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고 경찰에 수사 의뢰한 이후 이뤄낸 성과다.
조사 과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 건강보험공단과 공조했다.
금융감독원과 경찰청, 국민건강보험공단은 올해 초 보험사기 척결을 위한 업무협약하고 정례적으로 '공동조사실무협의회'를 운영한 데 따른 성과다.
특히 이번 사건은 유관기관 간 공조로 공‧민영 보험금을 둘 다 편취한 보험사기 혐의를 적발한 사례라는 설명이다.
병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 통증치료 등의 진료기록을 발급해 주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 유인했다.
환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관, 타인양도 등으로 구분해 관리했다.
허위 진료기록으로 일단 적립금을 확보한 후 추후 미용시술 등을 받을 때마다 차감했고 본인 명의로 보험 처리한 미용시술 이용 서비스를 가족 등 타인이 사용 가능토록 양도하는 방법도 동원했다.
또 입원치료 보장한도(예:5,000만원)를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.
보험 상품에 따라 보장기간(365일) 만료 또는 보장한도(예시 5000만원) 소진 후 일정기간(90일/180일) 입원치료비가 보장되지 않는 기간이 있어 면책기간이 종료되면 다시 보장 규정을 악용한 것이다.
또 병원은 원거리 거주자가 실제 통원치료를 받은 것처럼 보이기 위해 환자들에게 병원 건물의 일부를 오피스텔처럼 임대키도 했다.
이 과정에서 고액의 진료비를 수납하는 장기입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설 시 허가된 병상수(70여개)를 초과해 운영했으며 병실현황표에 환자 유형별로 구분해 철저하게 관리했다.
허위진료 기록 보험금 청구‧수령
환자 136명은 병원의 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원(1인당 평균 4400만원)을 편취했으며 이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것(1억원~1.9억원)으로 드러났다.
공단은 보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 동조‧가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의를 당부했다.
공단은 "보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고 선량한 다수 국민의 보험료(건보료 포함) 인상을 초래하는 대표적 민생침해 금융 범죄"라며 "금융감독원, 경찰청, 건보공단은 향후 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것"이라고 강조했다.
조재민 기자 (
