건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 지난 6월~7월 요양기관 간담회를 실시한 가운데 불평·불만이 쏟아졌다.
가장 많은 19가지 건의사항이 올라온 분야는 ‘요양급여비용 심사업무와 심사기준 적용’ 부분이다.
심평원은 의료급여비용심사, 급여기준개선 및 보완 건의 등 13분야 69가지 건의사항 내용과 답변 및 조치내용을 27일 홈페이지에 공개했다.
요양기관의 첫 번째 건의내용은 심사보류건 심사를 빨리 해줄 것. 병원은 청구 후 한 달 이내에 요양급여 비용을 지급받기를 원하지만 심사가 늦어지면 오히려 가지급 받기를 원하며, 심사 보류건이 너무 많아 빨리 심사해줄 것을 강력히 건의했다.
심평원은 “각 부서별로 가능한 한 법적 기한 내 심사완료를 할 수 있도록 최대한 노력하고 있다”며 “전문 심사 의뢰, 보완자료 요청 등 사유로 지연되고 있는 심사보류건을 최대한 빨리 심사할 수 있도록 하겠다”고 약속했다.
두 번째로 요양기관들은 우리병원 전담팀과 바로 통화하기 어렵고 결국 담당부서와 통화해야 해야 하는 번거로움을 호소했다.
이와 관련, 심평원은 “전담자로 창구 일원화를 하겠다”며 “다만 분야별로 심사가 이뤄지므로 담당부서와 문의해야 정확한 답변을 들을 수 있다”고 답했다.
심사가 조정될 경우 조정사유를 자세히 기록해줘야 한다며 심사조정 내역을 의사에게 이해시켜야 하는데 대한 어려움을 토로했다.
심평원은 “전문심사위원 자문 결과 조정된 내역을 포함해 조정사유를 보다 상세히 알려드릴 수 있도록 노력하고 앞으로 서로의 입장을 배려하는 태도로 응대하겠다”고 분명히 했다.
급여기준 개선 및 보완에 대한 건의도 15가지나 됐다. 먼저, 3차원 CT 인정기준과 뇌파검사 Digital 가산 인정기준을 완화해 주길 건의했다.
현재 병원에서는 Digital 뇌파검사기계만 있으며, 아날로그 뇌파검사기는 거의 없고, CT장비도 모두 3D CT 장비라는 것.
이에 심평원은 “3차원 CT는 주로 치료방향 설정 및 수술계획 수립에 필요한 것으로 적응증을 별도로 정할 사안은 아니”라며 “사례별로 적용하는 것이 타당하다”고 응수했다.
그러면서 심평원은 “의학기술 발전과 의료환경 변화를 반영한 적정 상대가치점수 조정에 대한 검토가 필요하다고 판단된다”고 덧붙였다.
이의신청 및 심판청구 관련해서는 1차 심사시 제출 된 심사참고 자료(영상자료 포함)가 이의신청이나 심판청구 시 재 요청되는 부분을 지적했다.
심평원은 “이의신청의 경우 1차 심사자료 활용 가능하므로 관련 부서에 의견을 전달하겠다”며 “심판청구는 우리가 검토한 후 처분청인 복지부에 모든 자료를 송부해야 하므로 별도의 영상자료(CD)를 제출토록 하고 있다”고 설명했다.
[자료실]요양기관 건의사항
의사
노은지 기자 (
