[데일리메디 한해진 기자] 내년부터 제왕절개 분만을 포함 7개 질병군에 포괄수가 개편안이 적용되는 가운데, 정부가 계산식 개정 및 치료재료 별도 보상을 통한 수가 인상 방침을 밝혀 추이가 주목된다.

 

지난 10일 건강보험심사평가원 서울지부에서 개최된 ‘7개 질병군 포괄수가 개편 관련 설명회’에서 포괄수가개발부 정경순 차장은 “내년부터 적용될 개편안은 2013년 포괄수가 전면 확대 시행 이후 7년만의 변화로 약 2700개 의료기관이 포함될 것으로 보인다”며 “별도 보상 개선 등을 통한 진료비 개선을 목적으로 한다”고 밝혔다.

 

포괄수가제는 수정체수술을 비롯해 ▲편도·아데노이드절제술 ▲충수절제술 ▲서혜 및 대퇴부 탈장수술 ▲항문수술 ▲자궁 및 자궁부속기 수술 ▲제왕절개분만 등 총 7개 질병군에 적용되고 있다.

 

기존에는 평균적으로 발생하는 고정 비율로 본인부담금을 계산했다면, 앞으로는 일당 상대가치점수(입원일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 상대가치점수)를 반영하는 계산 방식을 적용하는 것이 핵심이다.

 

정경순 차장은 “조기 퇴원하는 환자의 초기 본인부담금이 더 높은 오류 등을 수정하고, 만일 신규 포괄진료비보다 기존 포괄진료비가 더 높은 경우에는 보정지수를 통해 진료비를 보존할 수 있도록 할 것”이라고 설명했다. 

이와 함께 별도 보상되는 치료재료 항목들도 추가된다. 포괄로 묶인 고가 치료재료 등이 임상적 활용이 제한적이라는 한계점을 반영한 것으로 보인다.

 

학회 의견 수렴을 통해, 주상병 진료와 관련된 항목으로 단가가 해당 질병군 수가의 10% 이상 고가면서 신포괄수가제에서도 비포괄로 운영되는 치료재료 항목을 우선 선정했다.

 

▲수정체낭고정용 ▲절삭기(초음파/전파) ▲메쉬류 등은 비포괄 급여(보상률 0.8), ▲1회용 절삭기 ▲수술 후 유착방지용(필름, 젤, 솔루션) ▲동맥압에 기초한 심기능 측정용 ▲열희석법 보정 후 동맥압에 기초한 심기능 측정용은 선별급여(전액비포괄), 코블레이터는 비급여 등으로 인정된다.

 

이달 말 경에는 최종 일자별 수가와 외과전문의 가산, 응급의료행위 가산, 별도 산정항목, 청구방법안내 등을 포함한 최종 개정안이 고시되며, 2020년 1월 1일 입원 환자부터 적용된다. 다만 이후 청구건의 경우 사전점검 시스템 접수로 테스트가 필요하다.

 

정 차장은 “올해 12월에 입원해 내년 1월에 퇴원한 경우는 종전 수가를 적용하며 개편 시 신설된 별도보상항목도 산정이 불가하다”고 설명했다.

 

이어 “별도 보상이 적용되는 치료재료와 동일한 중분류의 새로운 치료재료 품목이 등재될 경우 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 적용일자부터 별도보상항목으로 적용 가능하다”고 밝혔다.