[데일리메디 한해진 기자] 청구량이 급증하고 있는 자동차보험 심사의 효율화를 위해 비급여 진료나 약침, 물리치료 등 특정 항목 사용량이 많은 기관을 집중 심사해야 한다는 의견이 제기됐다.
가천대학교 산학협력단은 최근 건강보험심사평가원의 심사 효율화를 위한 자동차보험 지표 개발 연구를 수행하고 그 결과를 공개했다.
지난 2015년 이후 5년간 자동차보험 청구건수 증가율은 36.32%, 진료비 증가율은 42.32%로 매년 지속적인 증가 추이를 보이고 있다.
같은 기간 건강보험 청구건수 변화와 비교하면 2015년부터 2019년까지 5년간 건강보험 청구건수 증가율은 7.96%으로 2019년 기준 전년도 대비 증가율은 1.72%에 그친다.
자동차보험 진료비 청구현황을 살펴보면 2019년 기준 한의원을 포함한 의원급 의료기관이 전체 청구건수의 63.76%를 차지한다. 이는 경상환자 진료와 처치를 위한 청구가 상당한 비중으로 이뤄지고 있음을 알 수 있다.
연구팀은 “자동차보험 환자들 진료는 특정 의료기관 종별, 진단과 처치에 집중되고 있다”며 “자동차보험 환자의 진료 특성을 반영한 진료비 관리지표 및 효율적인 심사 대상군 선정 방안 마련이 필요하다”고 밝혔다.
이에 연구팀은 진료비 변이에 영향을 미칠 수 있는 비급여 행위 비율 혹은 유형에 따른 진료비의 변이와 조정률 현황을 분석해 집중심사가 필요한 지표를 제안했다.
한방의 경우 추나, 약침, 물리요법, 첩약 등 주요 처치 항목이 진료비 차이를 결정하는 것으로 분석됐다. 의과 진료비는 비급여 항목에서 훨씬 다양한 유형의 처치, 시술, 검사, 재료 등이 포함될 수 있다는 점을 고려했다.
연구팀은 “심사 효율화를 위한 집중 심사 대상군 선정 시 동일 환자군 내에서 일정 수준 이상 입원일수가 길거나, 비급여 처치 항목을 과다하게 사용한 경우를 주요 대상으로 고려할 수 있다”고 제안했다.
또한 경증 외래진료 환자들이, 사고 발생 이후 자원소모량의 큰 변화 없이 지속적으로 일정량 이상의 진료를 받는 경우에는 보다 집중적인 심사와 관리가 필요하다는 지적이다.
연구팀은 “특히 한방에서 약침, 의과에서 이학요법료의 경우 경증질환 환자임에도 장기간 지속적으로 처치가 이뤄져 추가적인 고려가 필요하다”고 강조했다.
전반적으로는 ▲전문심사 대상기관 선정 ▲환자 단위로 정보 누적 관리 ▲상대지표 격차 과다한 요양기관 직접 방문 ▲기관 단위 맞춤형 심사·청구건 단위 효율적 심사 등이 필요하다고 제안했다.
전문심사 대상기관 선정에는 각종 사용량 지표가 일정값 이상인 기준을 적용하는데, 연구팀의 시뮬레이션 결과 한방 의료기관은 최대 405개, 의과의 경우 최대 1507개 기관이 집중심사 대상이 될 수 있다.
연구팀은 또한 “자동차 사고 요소를 고려하면 진료비 적정성 판단이 가능하지만 현재는 보험회사만 이를 갖고 있다”며 “청구 서식을 개편해 진료비에 영향을 미치는 요소를 기재할 수 있도록 해야 한다”고 주장했다.
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