서울고등법원 제3행정부는 최근 A한의사가 보건복지부를 상대로 제기한 한의사 면허자격정지처분취소 항소심에서 원고의 항소를 기각한다고 밝혔다.

 

지난 2013년 국민건강보험공단은 급여관리시스템 검색 결과 A한의사가 운영하는 B한의원의 대표자친인척진료 및 종사자친인척진료 요양급여비용 청구 건이 다른 한의원에 비해 현저히 많다고 판단해 2011년~2012년 기간의 B한의원 현지확인을 실시했다.

 

또한 건강보험심사평가원은 A한의사가 지급 청구한 총 진료비가 갑자기 급격하게 증가했다는 이유로 2014년 방문심사를 실시했고, 경락기능검사 등과 관련한 부당청구를 발견함에 따라 보건복지부에게 현지조사를 의뢰했다.

 

복지부는 지난 2015년 현지조사를 실시하고 A한의사가 총 997만원의 요양급여비용을 부당청구한 것으로 판단했다. 이후 A한의사는 2016년 10월 서울남부지방법원으로부터 사기죄로 벌금 300만 원의 약식명령을 받았다.

 

이어 같은 해 11월 A한의사에게 2개월의 자격정지 처분을 내렸다.

 

이에 A한의사는 ▲공단이 현지확인 착수 당시 법적 근거가 없음에도 친인척 등에 대한 개인정보를 조회함으로써 개인정보보호법을 위반했다 ▲수진자들에 대한 유선조회나 데이터 비교분석 없이 데이터 마이닝 기법만을 사용해 부당청구 비율이 높다고 판단했으므로 현지확인 착수계기도 위법하다는 등의 이유로 2017년 처분 취소소송을 제기했다.

 

그러나 당시 서울행정법원 제12부는 A한의사 주장과 같은 절차상 위법이 존재한다고 보기 어렵다고 봤다.

 

재판부는 “국민건강보험법에 따르면 공단은 불가피한 경우 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. 이는 개인정보보호법 또한 마찬가지로 허용하고 있는 부분”이라고 판단했다.

 

따라서 “요양기관 개설자와 수진자가 모의해 내원사실, 진료내역 등을 속이는 방법으로 요양급여비용의 부당청구가 이뤄질 개연성이 높으므로 공단이 현지확인 착수 전에 수진자의 개인정보를 확인함으로써 진료내역 등을 파악할 필요성이 인정된다”고 밝혔다.

 

또 “공단이 자료제출 협조 요청 및 진료내역 현지확인 협조 요청 문서를 발송했으므로 사전통지를 한 것도 맞다”며 “설령 공단이 사전통지를 하지 않았다 해도 현지확인이 위법하다고 볼 수 없다”고 결론 냈다.

 

요양기관에 대한 현지확인 내지 현지조사는 그 특성상 요양기관이 제출하는 자료와 관계인들의 진솔에 의존해 이뤄지는데, 만약 이를 미리 통지할 경우 요양기관은 관련 자료를 소급해 작성하거나 관계인들의 진술을 맞추는 방법으로 현지조사 목적을 달성할 수 없도록 할 가능성이 크다는 것이다.

 

고등법원 재판부도 “급여관리시스템 조회와 공단 보유 자료 확인과 같은 경로로 대표자 친인척 및 종사자 친익척 여부를 파악한 것은 적법하며 별도로 수진자들에 대한 유선조회나 데이터 비교분석 의무는 없다”며 항소 기각 이유를 밝혔다.