지난 2016년 다초점 인공수정체 삽입술 시행 시 다초점 렌즈값이 실손의료보험 보장 대상에서 제외되자 안과의원이 검사료 등을 부풀려 환자들이 충분한 보험금을 수령할 수 있도록 한 행위가 위법한 것은 아니라는 대법원 확정 판결이 내려져 관심.

지난 2016년경 실손의료보험 표준약관 개정으로 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술 시행 시 다초점 렌즈값이 면책 대상에 포함. 그러자 서울 소재 A안과의원은 비급여 진료비 중 보험금 지급 대상인 검사비는 기존보다 많이 인상하고, 면책 대상인 렌즈값은 대폭 인하하는 등 진료비를 조정해 환자들이 더 많은 실손보험금을 수령토록 조치. 이에 보험사는 A의원과 환자들이 검사비를 부풀려 보험금을 편취하는 불법행위를 벌였다며 손해배상을 청구. 

서울고등법원은 일정 이상 검사비를 책정하고 그에 따른 보험금을 수령한 것은 A의원과 환자들의 공동불법행위에 해당한다고 판결. 하지만 대법원은 A의원이 정한 비급여 진료비 내역을 환자들에게 일관되게 적용했고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구했으며, 환자들은 A의원에 납부한 진료비 내역 대로 보험금을 청구한 이상 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기 어렵다고 판단. 또 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 보험사 손익을 고려해 금액을 정할 계약상 의무가 없으므로 이 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당하지 않는다며, 지난달 24일 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 환송.

서동준 기자 (bios@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기