의사
#. 특수의료장비를 설치하는 경우 정밀검사를 받아야 하는데 A병원은 이를 수행하지 않았다. 2016년 3월1일 개원해 MRI 설치 후 4월18일까지 한달이 넘는 기간 동안 특수의료장비 품질검사필증 ‘적합 판정’을 받지 않은 것이다. 이 기간 동안 병원에 내원한 수진자들에게 MRI 촬영을 실시하고, 그 비용을 비급여로 징수해 현지조사에 덜미를 잡혔다.
#. B의원은 요양급여비용 청구 시 진료기록부에 기재된 내역을 속였다. 회전근개증후군(M751) 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 ‘휴메딕스트라마돌염산염주’를 처방·투약했으나, 청구 시에는 ‘토라렌주(제품코드 649803111)’를 처방·투약한 것으로 대체해 요양급여비용을 청구했음이 드러났다.
#. C한방병원은 의료법 및 의료기사 등에 관한 법률을 위반했다. 심전도 검사의 경우 의사 지도 아래 임상병리사가 해야 하는데 이 한방병원은 임상병리사를 별도로 두지 않은 상태에서 의사 지도 없이 간호사로 하여금 심전도 검사를 실시하고, 해당 검사료를 요양급여비용으로 청구했다.
#. D요양병원은 입원 중인 환자가 연속으로 24시간을 초과 외박할 경우, 입원료 중 입원환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정해야 하는데 이를 어겼다. 외박수가 산정 시에는 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 산정할 수 없음에도 입원료 100% 산정 및 필요인력 확보에 따른 별도보상 수가를 청구했음이 현지조사를 통해 밝혀졌다.
건강보험심사평가원(원장 김승택)은 이 같은 사례가 담긴 2017년 8월 정기 현지조사 결과를 홈페이지에 공개했다.
심평원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부적절한 청구를 사전에 방지하기 위해 다각도로
노력하고 있으며, 현지조사에서 나타난 다양한 사례를 매월 공개하고 있다.
이번 정기 현지조사는 8월16일부터 9월1일까지 약 2주간 77개(현장조사 50개소, 서면조사 27개소) 요양기관을 대상으로 실시했으며, 현장조사 47개 기관에서 거짓청구 등을 확인하였고 서면조사 25개 기관에서 기준위반 사실을 확인했다.
이번에 심사평가원이 공개하는 8월 정기 현지조사 유형별 사례는 총 12개 구성됐다.
앞서 제시된 사례에서처럼 특수의료장비 품질검사필증 ‘적합’ 판정을 받지 아니하고 요양기관에 내원한 환자들에게 MRI 촬영을 실시한 후 비급여로 징수한 경우 등이 소개됐다.
또 현지조사 적발 단골메뉴인 급여대상 검사를 시행한 후 수진자에게 해당 검사료를 정해진 본인부담률에 따라 징수하지 않고 비급여로 징수해 본인부담금을 과다 징수한 사례도 공개했다.
세부사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스를 통해서도 확인할 수 있다.
심평원 김두식 급여조사실장은 “앞으로도 다양한 사례를 즉시 공개해 요양급여기준 미숙지 등으로 인한 부적절한 청구를 사전에 방지하고 동일한 사례가 재차 발생하지 않도록 노력하겠다“고 밝혔다.
박근빈 기자 (
