사전승인제도 개선 차원에서 조혈모세포이식 퇴출을 검토해야 한다는 의견이 나왔다.

사전승인제도는 국내 고위험, 고비용 약제와 행위에 대해 의학적 타당성 등을 고려해 최초 요양급여 승인 여부와 효과 측정을 통한 투약 지속 여부를 판단함으로써 의료서비스 오남용을 방지하고 건강보험재정을 보호코자 하는 제도다.

최근 건강보험심사평가원의 요양급여 사전승인제도 현황과 개선 방안 연구에 따르면 1992년 제도 출범 이후 사전승인제도는 아직 한 번도 관련 연구 수행과 제도 개선이 이뤄진 바가 없다.

1992년 조혈모세포 이식을 시작으로 스핀라자주, 졸겐스마주 등 2022년 기준 9개 항목이 사전승인제도 적용을 받고 있다.

특히 2018년부터는 매년 한 개 이상 항목이 도입, 향후 대상이 지속적으로 확대될 예정이다.

실제로 2020년 한 해 기준 사전승인제도 누적 신청 건수는 약 6000건이며 승인 환자 수는 2만6000건, 요양급여비용은 2000억원 규모에 달한다.

최근 5년간 심의 건수, 청구 건수, 실인원수도 증가 추세다. 심의건수는 연평균 약 10.3%, 청구건수는 4.3%, 실인원수는 3.8% 증가했다.

같은 기간 동안 누적 청구 건수 총 3만9583건 가운데 조혈모세포이식이 64.2%(2만 5429건)로 가장 높은 비율을 차지하고 있다.

연구팀은 사전승인제도가 도입된 지 3년 이상 된 항목 가운데 가장 높은 비중을 차지하는 조혈모세포이식 퇴출을 고려해야 한다고 봤다. 다만 조혈모세포이식 적응증이 다양한 만큼 부분 퇴출방식을 선택할 것을 제안했다.

문제는 사전승인제도 자체에 퇴출 체계나 관리 기전조차 마련돼 있지 않다는 것이다.

연구팀은 우선 ▲고비용 ▲의학적 타당성 판단을 위한 전문심사 필요성 ▲고난도 및 고위험 등을 진입 기준으로 설정하고 진입 3년 후 재평가 실시를 제안했다.

연구팀은 "의료 질 관리와 환자 안전 도모를 위해 실시기관 승인 및 심사기준을 마련하고, 퇴출 이후에도 항목별로 모니터링을 수행해 안정적으로 운영되고 있는지 확인이 필요하다"고 밝혔다.

이어 "사전승인제도 운영 기간 축적된 자료를 기반으로 관련 급여기준 개선 작업이 진행돼야 한다"고 덧붙였다.

연구팀은 "사전승인제도 업무 전반을 관리하는 별도 소위원회를 구성해 진입·퇴출기준에 따른 항목 평가 등 사전승인제도 전반을 검토하는 역할을 부여해야 한다"고 강조했다.

한해진 기자 (hjhan@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기