병원 사용 인공호흡기 '서킷 연결 오류' 경보
인증원, 환자안전 주의보 발령…"주기적인 모니터링 필요"
2023.11.01 12:33 댓글쓰기



인공호흡기의 잘못된 사용이 환자안전에 큰 위협이 되는 사례가 발생, 일선 의료기관에 주의보가 내려졌다. 잘못된 회로 연결 또는 분리가 주요 위험요인이다.


1일 의료기관평가인증원(원장 임영진) 중앙환자안전센터는 ‘인공호흡기 회로(서킷) 연결 오류’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.


환자안전사고 예방 및 재발방지를 위한 이번 경보는 인공호흡기 회로의 잘못된 연결 및 분리로 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 한다.


인공호흡기는 스스로 충분한 호흡을 할 수 없는 환자에게 공기가 폐(肺) 안으로 들어가고 나올 수 있도록 기계적인 환기에 도움을 주는 기기다.


환자와 기기를 연결하는 회로가 분리되거나 잘못 연결되는 경우 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다.


인공호흡기뿐만 아니라 최근 ICT 융복합 기술 및 의료 빅데이터를 활용한 인공지능(AI) 기반 의료기기 개발이 급속하게 증가하고 있는 상황이다.


이 같은 기기들은 진단, 치료, 모니터링 등 다양한 의료서비스에 사용되면서 환자 안전과 질병 관리에 중요한 역할을 담당한다.


실제 기관내삽관 시행 후 튜브 위치를 확인하기 위해 침상에서 흉부 방사선 검사를 촬영한 50대 여성 환자의 경우 촬영 후 인공호흡기 알람이 울렸다.


확인해보니 기기에 연결된 회로가 분리된 상황이 포착됐다. 즉시 회로를 연결했지만 산소포화도가 저하돼 수동식 인공호흡기를 적용하고 심폐소생술을 시행됐다.


인공호흡기 관련 환자안전사고를 예방하기 위해선 흡기 회로와 가습기 및 흡기구, 호기 회로와 호기구 등 모든 연결 부위가 정확하게 연결됐는지 확인해야 한다.


공기가 새는 곳이 없는지 주기적인 모니터링도 필요하다. 환자 상태 변화를 신속하게 파악하고 대처할 수 있도록 알람의 설정과 음량을 확인하고 알람 발생 시 적절한 조치를 수행할 수 있도록 대비해야 한다. 


또 인공호흡기의 잘못된 사용으로 환자에게 발생할 수 있는 위해를 최대한으로 줄일 수 있도록 알람이 울리거나 회로가 분리된 것을 발견한 즉시 담당 의료진에게 알리도록 관련 직원을 교육해야 한다.


구홍모 중앙환자안전센터장은 “인공호흡기는 환자의 생명과 직결되는 기기로 안전한 사용을 위하여 의료진들은 조작 및 관리 방법 등에 대한 정확한 지식을 갖추고 세심하게 모니터링해야 한다”고 당부했다. 


이어 “이곳 센터에서는 최신 기술들이 오히려 환자의 안전을 위협하지 않도록 사고 예방 및 안전 보장을 위해 전문적 분석과 환류 체계를 강화해 나가겠다”고 강조했다.



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