국민건강보험공단이 사용량-약가 연동 협상 세부운영 지침을 전면 개편한다. 

최근 ‘원샷치료제’ 등 고가의약품 증가 및 급격한 고령화 등 약품비가 지속 증가하는 구조적 문제를 사전에 대비하기 위한 조치다. 

공단은 이번 조치로 연간 100억원 규모의 건강보험재정의 추가 절감을 예측했다. 

건보공단은 ‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’ 개편으로 "고(高)재정 약제 관리 강화 및 제도 운영 효율성을 향상을 추진한다"고 29일 밝혔다.

개정된 운영지침은 2024년 5월 1일부터 시행되며 시행일 기준으로 모니터링 및 협상이 진행 중인 약제부터 개정된 지침을 적용한다. 

앞서 공단은 내‧외부 연구에 기반한 개선 근거를 마련했고 2023년 복지부·제약업계와 함께 구성한 제도개선협의체에서 실효성 및 수용성 있는 사용량-약가 연동 협상 제도 개선안을 도출했다. 

먼저 사용량 증가율만을 기준으로 보는 현재 참고산식 한계를 보완하기 위해 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고 낮은 약제는 인하율을 낮추도록 참고산식을 청구액에 연동 및 차등화했다.

사용량-약가 연동 협상시 ‘청구금액 20억 미만’ 제외 규정을 ‘청구금액 30억 미만’으로 상향 조정해 제도 운영 효율성을 높였다.

지속가능한 제약‧바이오 혁신 산업생태계를 조성하고 의약품의 안정적인 수급 환경을 마련하기 위한 조치도 담았다. 

혁신형 제약기업 또는 연구개발 비중 10% 이상 기업 약제로 5년 내 3회 이상 사용량-약가 연동 협상 대상이 된 경우 3회째는 참고산식 인하율을 30% 감면한다. 

코로나19 감염병 위기 등 불가피한 사유로 사용량이 일시적으로 증가한 약제의 경우 기존 보정에 따른 약가 인하 외 참고산식 인하율 기준으로 청구액을 환급하는 ‘일회성 환급 계약 제도’를 도입해 제약사의 선택 폭을 넓혔다.

정해민 공단 약제관리실장은 “공단은 사용량 모니터링을 통한 대상 선정부터 약가 인하까지 사용량-약가 연동 제도 전반을 관장해왔으며, 이를 통해 연평균 약 400억원의 건보재정을 절감해 왔다”고 사용량-약가 연동 제도의 중요성을 강조했다. 

차등화 구간 50억-300억 설정…연간 청구액 고려

공단은 이번 개편으로 참고산식 차등화 구간을 청구규모에 따라 50억과 300억으로 구분한 이유도 밝혔다. 

이는 재정영향이 큰 약제의 관리 강화를 위해 재정영향이 큰 약제는 인하율을 상향하고 작은 약제는 인하율을 완화하기 위한 목적이다. 

즉, 차등화 구간은 동일제품군 기준 연간 청구액 분포를 고려해 설정했다는 설명이다. 이에 따르면 50억 및 300억은 각각 청구액 상위 5%, 1% 시점에 해당한다. 

공단은 “상위 1%에 해당하는 고재정약제는 부담 효과가 큰 점을 고려해서 참고 산식 인하율을 높이며 상위 5% 이하 약제는 부담 효과가 작은 점을 고려, 참고 산식 인하율을 낮추도록 제도가 설계됐다”고 밝혔다.

조재민 기자 (jojo@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기